“TIP FAKÜLTELERİ, BİLİM, SAĞLIK HİZMETİ, SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM,
SGK UYGULAMALARI, TAM GÜN ÇALIŞMA
VE PERFORMANS ÜZERİNE”
BİR RAPOR
Tıp Fakülteleri Öğretim Üyeleri, “Kamuoyuna Duyuru” başlığı altında Sağlık
Bakanlığı'nın politikaları ve Yüksek Öğretim Kurulu (YÖK)'nun bazı
uygulamalarını şikâyet etmektedir. (http://www.tipfakultelerininsesi.net/)
Duyuruya göre, bu uygulamalar,
tıp fakültelerinin temel işlevlerini ve üniversite hastanelerindeki çalışma
ortamını ciddi ölçüde zora sokan bir aşamaya gelmiştir; tıp eğitimi akademik
bir krizle, üniversite hastaneleri ise finansal bir krizle yüz yüzedir.
Tıp Fakültelerinin bu bildiriyi
yayınlamasının asıl nedeni “tam gün” yasa tasarısı ve tıp
fakültesi öğretim üyelerine uygulanacak olan rotasyon programlarıdır. Bu yazıda
rotasyon uygulaması üzerinde durulmayacaktır.
“Tam gün” çalışma kuralı
görünüşte sadece bu şekilde çalışan bazı hekimlerin ikili çalışmasını
engelleyecek bir uygulama olup, toplumu ilgilendiren bir konu gibi
görünmemektedir. Tabip Odaları, TTB ve
Tıp Fakültelerinin öğretim üyeleri, bu konuya Sağlıkta Dönüşüm ve diğer ülke
sorunlarına gösterdiklerinden çok daha fazla ilgi göstermişlerdir. Bazı tabip
odaları da, hastanelerin hastalardan alacakları katılım paylarına sınır
getirilmemesi için mücadele etmektedir.
Tıp fakültelerinin böyle bir
tepki göstermelerinin nedeni nedir?
Ortada gerçekten vahim bir durum mu vardır?
Bu bildiri tıp fakültelerinin
tam gün konusunda gösterdiği ilk tepki değildir. Bu tepki Sağlıkta Dönüşüm'e karşı bir tepki de değildir.
Bu tepkileri ve tam günü anlamak
için önce “Sağlıkta Dönüşüm'ü” hatırlamakta yarar vardır. Sağlıkta Dönüşüm
toplumun bütün kesimleri tarafından beğenilmekte ve desteklenmektedir. Diğer
taraftan da ilgili taraflar bunu bir tabu kabul ederek üzerinde tartışmaktan ve
eleştiriden kaçınmaktadırlar.
KISACA SAĞLIKTA
DÖNÜŞÜM
Bu proje, tepeden inme bir
oldu-bitti ile uygulamaya sokulmuştur. Tartışma ve tepki olmamasının nedeni,
toplum, siyasi parti, sendika ve dernekler ve sağlıkla ilgili meslek
gruplarının projeye destek vermeleri için önceden hazırlanmasıdır. “Sağlıkta
Dönüşüm” üzerinde halen devam eden derin
bir duyarsızlık ve aymazlık vardır. Projenin hâlâ muhalefeti yoktur.
Projenin ilgilendirdiği meslek
grupları (hekimler, eczacılar, özel hastane sahipleri, vb.) ile tıp
fakültelerinin öğretim üyeleri projeye sadece
ceplerine “giren para” açısından ilgi göstermiştir. Para azaldığında veya ödemeler geciktiğinde
proje eleştirilmektedir.
Proje ile her
türlü hastane kâr amacı ile çalışan ticari bir işletmeye dönüşmüştür. Bu
şekilde düzenlenen sağlık piyasası ile uluslararası tıp kartelinin, ilaç ve diğer ürünlerini serbestçe, kontrolsüzce,
satış tekeli korunarak istediği fiyattan satması garanti altına alınmıştır.
Kamu
işletmeciliğinin birinci özelliği yapılan bir iş veya hizmetin kâr amacı olmadan verilmesidir. Proje
ile “kamu sağlık kuruluşları olarak bilinen Devlet ve üniversite hastaneleri de
tam bir ticari işletmeye dönüştürülmüştür.
Bu hastanelerin isimlerinin Devlet, Üniversite, Atatürk Hastanesi vb.
olması artık bunların kamu hastanesi olduğu anlamına gelmez.
Sağlıkta Dönüşümün diğer bir
amacı devletin sağlık piyasasından ve hizmetinden tamamen çekilmesi ve bunların
küreselleşme mantığı gereğince özel ve uluslararası şirketlerce verilmesidir.
Kamu kuruluşu gibi görünen fakat özel bir işletme gibi işletilen devlet ve
üniversite hastanelerinde, aynen özel hastanelerde de olduğu gibi, yemek,
temizlik, ulaşım, otopark, kantin,
hemşirelik, radyoloji, tomografi, MR, acil bölümleri gibi bazı bölümler daha şimdiden özelleşmiştir. Bugün
hastaneler içinde verilen her türlü hizmet ticari açıdan ayrıca
değerlendirilmektedir. .
İlaç firması temsilcisinden
eczacısına, hekimden hastane yöneticisine kadar herkes, sisteme kazandırdığı
veya sattığı oranda verilen kâr payları ile teşvik edilmektedir. Bunun kulağa hoş gelen ismi “performans” veya “döner
sermaye” uygulamasıdır.
Gereksiz mal, ürün, hastalık ve
ilaçların satışı yolu ile gelirlerin arttırılması bu ürün ve hizmetlerin
sürekli, zorunlu, gerçekte hasta olmayan
“tamamen sağlıklı” kişilerde kullandırılması ile mümkündür.
Sağlıkta Dönüşüm ile Sağlık
Hizmeti anlayışı ve felsefesi de tamamen bir dönüşüm geçirmiştir. Sağlık
Hizmetinden anlaşılan şey tıbbi teknoloji, ürün ve ilaçların hasta tedavisi
için değil kâr amacı ile devamlı kullanılması veya tüketilmesidir. Bütün bu
satışlar insan sağlığı, tıp ve sağlık hizmeti kavramlarının arkasında
sığınılarak yapılmaktadır.
Sağlıklı olan ve bu tip bir
hizmeti almaması gereken kişilerin bu tür kirli bir ticaretin malzemesi olması
da insan hayatının tamamen tıbbileşmesi ile sağlanmaktadır. Günümüzde her türlü
gıda, besin, ürün ve teknoloji sağlıkla ilgili bir yalan ve zırva vasıtası ile
satılmaktadır. Kitlesel beyin yıkama ile herkes bu tür gereksiz uygulama ve
tüketim için yönlendirilmekte ve koşullandırılmaktadır. Hekim ve sağlık
çalışanları tıp eğitimi adı altında, bu gereksiz ürün ve teknolojilerinin
satışı ve pazarlanması için yetiştirildiğinden ve sistem buna göre
düzenlendiğinden, halkın belirlenen sistem dışında bir sağlık hizmeti alabilmesi mümkün
değildir. Her sistemde olduğu gibi bu sistemde de sistem için uygun olmayan
kişilerin çalışması ve eğer varsa böyle kişilerin sisteme aykırı ve ters
uygulama içinde olmaları beklenemez. Sistem bunları eler; dışlar ve
cezalandırır. Sağlam kişilikli, hastaları sui istimal etmek istemeyen dürüst
kişiler, bu sistemde meslektaşları tarafından da dışlanan, beğenilmeyen ve
arıza kabul edilen kişilerdir.
Bu uygulamanın ilk sonucu, hastanelere başvuran kişi anlamında hasta sayısında
astronomik artıştır. Proje ile toplum birdenbire hastalıklı veya öyle kabul
edilen bir yapıya dönüştürmüştür. Kâğıt
üzerinde hasta kabul edilen kişilerin büyük bir kısmı gerçekte hasta değildir. Bunlar
kartelin tanımladığı tanım, rehber, algoritma ve protokollerle hasta veya
sağlık hizmeti almaya aday kişiler olarak tanımlanmakta ve kendilerine gereksiz
sağlık teknolojisi, ilaç ve ürünler kullanılmaktadır. Bu sistemde gerçekten
hasta olan kişilerde yapılan uygulama da kâr amacına yöneliktir. Onlarda da
sırf hastane kazancını arttırmak için, esas sorunla ilgisi, faydası, yararı ve
gerekliliği bulunmayan birçok tetkik, tahlil, görüntüleme, girişim ve
ameliyatlar yapılmaktadır. Dönüşümle birlikte muayene olan ve yatan hastalarda
istenilen her türlü tetkik, görüntüleme tetkiki, konsültasyon, tıbbi tedavi
şekilleri, kullanılan cihaz ve malzeme, girişim ve ameliyatlar, öncesine göre
onlarca kat artmıştır. Sağlık ticaretinde hasta sayısını arttırmanın esas amacı
bu suretle kullanılacak ilaç, tıbbi malzeme, cihaz ve benzeri ürünlerin
gereksiz kullanım ve satışlarının artışıdır.
Sağlıkta Dönüşüm ile insanların sağlık ticareti için yaptıkları harcamalar
artmıştır. Artan bu harcamalar nedeniyle kişilerin ve devletin gelirinin
giderek artan bir oranda tıp kartelinin kasasına akmaktadır. Yaşamın amacı
artık “hastaneye gitmek, sağlık ürün ve
teknolojisi kullanmak ve iyi bir sağlık tüketicisi olmaktır.”
Sağlık Hizmeti ve ticareti ile ilgili meslek
grupları ve örgütleri sürekli olarak “Sağlıkta Dönüşüm'ün” yukarıda özetlenen
özelliklerin görmezden gelmiş ve her bir uygulamayı ayrı ayrı ele alarak bunda
savunulacak yönler aramıştır. Sistemin özüne hiç bir şekilde karşı çıkmayan bu
kesimler, sadece kendi ceplerine ve kasalarına giren para ile ilgilenmişlerdir.
Bunların eleştirileri tamamen bu çerçevede sınırlı kalmıştır.
TTB ve Tıp Fakülteleri sık
olarak sağlığa ayrılan paranın azlığı üzerinde durarak bunun OECD ülkeleri ve
ABD'deki gibi olmasını savunmuşlardır. Sağlığa ayrılan para ne kadar artarsa,
tıp kartelinin kasasına akan para ve bu ticarete dağıtılan komisyonların da o
oranda artar. Bu hiç bir şekilde toplumun daha sağlıklı olması anlamına gelmez.
Sağlıkta dönüşüm ile sağlık harcamaları artmıştır. Ama bu artış hasta,
kullanılan ilaç, malzeme, tahlil, tetkik ve diğer harcamaların artmasından
başka bir sonuç vermemiştir.
SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM'ÜN SONUÇLARI
Sağlıkta Dönüşüm ile sağlık giderleri
gerçekten karşılanamaz ve sürdürülemez bir seviyede arttırılmıştır. Toplanan
SGK primleri sağlık giderlerinin ancak %45'ini karşılamaktadır. SGK'nın sağlık
giderlerini ve emeklilik maaşını karşılayabilmesi mümkün değildir. Bu nedenle
emeklilik yaşı durmadan uzatılmakta ve emeklilik imkânsız hale getirilmektedir.
Vatandaş gereksiz ilaç ve sağlık giderleri için prim ödemektedir.
Artan bu sağlık
açığı ülke ekonomisi ve ulusal güvenliği tehlikeye sokacak boyuttadır. Sağlık
hizmeti adı altında gereksiz, sürekli ve aşırı ilaç kullandırılması, gereksiz
ameliyat ve diğer işlemlerin yapılması iatrojenik (tıbbi uygulamalara bağlı)
komplikasyon, sakatlık ve ölüm oranlarını da arttırmaktadır.
Sağlık ticaretinin bir amacı da
insanların bütün enerji, para ve zamanını sağlık tesislerinde harcamaları;
tetkik, kontrol, ilaç yazdırma vb. gibi nedenlerle sürekli olarak hastaneye
gidip gelmelerinin sağlanmasıdır. Dönüşümcülere göre kişilerin daha kaliteli
bir sağlık hizmeti aldığının diğer bir göstergesi, bir yılda hastane ve sağlık
tesislerine başvuru sayısıdır. Artık insanlar ayda, yılda bir değil sık sık
sağlık tesislerine gitmektedir. Sağlık mazereti nedeni ile insanların hastane
ve sağlık tesislerinde geçirdikleri süre artmaktadır. Bu da üretimin ve iş veriminin azalması
demektir.
BİLİM KURULUŞU OLARAK TIP FAKÜLTELERİ
Bir bilim kuruluşu olması
gereken tıp fakülteleri, bilimsel araştırma için eşi bulunmaz bir kaynak olan,
Sağlıkta Dönüşüm, bunun sonuçları ve diğer ilgili konularda hiç bir araştırmada
bulunmamışlardır. Üstelik böyle bir
çalışma için dış ülkelerden malzeme ve kit getirtmeye gerek yoktur.
Kendi
performansını dahi ölçmeyen ve sorgulamayan tıp fakülteleri bilim üretmeyen
sözde bilim kuruluşlarıdır. Kurulu bir düzen vardır. Bu düzenin eleştirilmesi
ve değiştirilmesi kimsenin işine gelmemektedir.
Tıp Fakülteleri; nasıl bir tıp
eğitimi verildiği, hekimlere neler öğretildiği, verilen eğitimin yeterliliği ve
uygunluğu dâhil hiç bir konuda çalışması yoktur. Kendi hatalarını ve
eksikliklerini düzeltmek istememektedirler.
Bilimin ve bilimsel bir çalışmanın ön
şartı ölçme ve değerlendirmedir.
Ölçme ve değerlendirme yoksa bilim de yoktur. Bunlar olmaksızın
“ben üniversiteyim, en iyi ve üstün sağlık hizmetini ben veriyorum iddiası içi
boş bir iddia olmaktan ileri gidemez. Ne yapıyorsunuz, nasıl yapıyorsunuz,
başarı ve başarısızlık oranları nedir gibi sorularının cevabının verilmesi
gerekir.
Sağlık istatistiklerinde yatan çıkan
hasta sayısı, doluluk oranı gibi hastanelerde verilen sağlık hizmetinin tıbbi
performansını göstermeyen bilgiler yer almaktadır. Ortalama yatış süresi,
komplikasyon, malûliyet ve ölüm oranları, enfeksiyon oranları, tedavi maliyeti
ve bu maliyetin uygunluğu, gereksizliği ve fazlalığı üzerinde veri
toplanmamakta ve araştırma yapılmamıştır.
Akdeniz Üniversitesi mezuniyet
töreninde okul birincisi bir öğrencinin yaptığı konuşma üniversitelerimizin
halini ortaya koymaktadır. Dr. Tuğba
Akın yaptığı konuşmada, hoca yüzü görmeden eğitim aldıklarını, “intörnlerin
(stajyer hekim) sadece yüzde 2.8’inin gelecekten umutlu olduğunu”; “Kendi
döneminizden bir hekim arkadaşınıza anne babanızı emanet eder misiniz?” sorusuna “sadece yüzde birimiz ailemizi tam
güvenerek, aynı dönemde mezun olduğumuz hekim arkadaşına emanet” edebilirim
dediğini belirtmiştir. (20 Haziran 2009
Cumartesi. http://www.haberform.com/haber/akdeniz-universitesi-mezun-oldumezuniyet-konusmasi-aci-mezuniyet-konusmasi--20345.htm )
Yeni
mezun olan hekimler henüz gözleri ve
duyguları köreltilmediği için, gerçeği tüm çıplaklığı ile
görebilmektedirler. Bu hekimlerin çoğu daha sonra hastaneler, ilaç ve tıbbi
malzeme firmaları tarafından kendilerine verilen performans, promosyon ve kâr
payları ile nasıl hekimlik yapacaklarını,
kısa bir sürede ve üstelik özel bir ders almadan öğreneceklerdir. Bu eğitimi
aldıktan sonra onlar da kısa sürede öğrencilikleri sırasında beğenmedikleri
hocaları gibi hekimlik yapmaya başlayacaklardır.
TIP FAKÜLTELERİNİN
ÖNCEKİ BİLDİRİSİ
Bu
bildiri tıp fakültelerinin ilk bildirisi değildir.
Üniversiteler,
görüşlerini daha önce, Marmara Üniversitesinin “tam gün yasa tasarısı” üzerine
düzenlediği bir toplantıda açıklamışlardır. 33 tıp fakültesinin desteklediği
görüşler,
“TAM GÜN YASA TASLAĞI VE
TIP FAKÜLTELERİNİN GÖRÜŞLERİ” başlığı altında basına dağıtılmıştır. (Cumhuriyet
Bilim Teknik dergisi, Güncel Tıp köşesi. 4. 4.2008, No.1098)
Bildirinin ilk iki maddesi şöyledir:
“1.Üniversite mensubu
hekimlerin, tüm mesailerini kuruma gönül rahatlığı ile verebilmesi için özlük hakları korunmalı ve öğretim üyesine yakışır emekliliğe yansıyacak
bir temel maaş ile performansına göre değişen, döner sermayeye yaptıkları
doğrudan gelir getirici faaliyetlere göre sınırlandırılmamış katkı payı
verilmelidir.”
Sağlık alanında
verimlilik anlayışı, şirketin kâr ve gelirinin artışı oranında kâr payı
dağıtılması (performans)'dır… Burada kâr payına bir itiraz yok. Sadece bunun
belirli bir tavanının olmasına itiraz var.
2. Gerçekçi rakamlardan
uzak olan BUT (Bütçe Uygulama Talimatı) fiyatlarıyla oluşan üniversitelerin
döner sermaye gelirleri ile hastanelerin tüm masraf ihtiyaçlarının
karşılanması, araştırmaya fon ayrılıp, kalan parayla öğretim üyelerine performanslarına göre yeterli düzeyde ek ödeme yapılabilmesi
gerçekçi ve olanaklı görülmemektedir. Sağlık hizmetlerinin mevcut
ücretlendirmeleri modern tıp uygulamalarını kısıtlamakta ve hasta güvenliğini
tehlikeye sokmaktadır…”
ŞİMDİ DE TIP FAKÜLTELERİNİN YAYINLADIĞI SON BİLDİRİYİ İNCELEYELİM
2. Maddede: “Ülkedeki hekim
sayısını artırmak uğruna kalitesiz hekim
yetişmesine yol açacak tıp fakültelerindeki kontenjan artırılmasını zorlayan
politikadan vazgeçilmesini, bunun yerine mevcut
tıp fakültelerindeki öğretim üyesi kadroları ve altyapının desteklenmesini...”denilerek
kontenjan arttırılmasının kalitesiz hekim yetiştirilmesinin nedeni olarak
gösterilmiştir.
Hekimlerin kalitesi ile neyin
anlaşıldığının belirtilmesi gerekir. Evet, hekimin esas görevinin ne olduğunu;
hastalık, teşhis ve tedavi kavramlarının ne anlama geldiğini bilmeyen hekimler
yetiştirilmektedir. Fakat bu onların kalitesiz yetiştirildiği anlamına
gelmemektedir. Bu hekimler tıp kartelinin ticari amacına tamamen uyan bir
eğitim almaktadır. Bu şekilde yetişen hekimler muayene ettiği her hastada
kişinin sorununa ve geliş nedenine bakmaksızın laboratuvarda yapılan bütün
tetkikleri, gereksiz tomografi ve MR'ları yaptırabilmekte, gereksiz ilaçları
düşünmeden verebilmektedir. Bu hekimler gördüğü her kişide, soruna ve şikâyete
bakmaksızın kalp hastalığı, hepatit, HİV (AİDS), kanser, kemik erimesi, hormon
bozukluğu, enfeksiyon hastalığı, genetik ve immünolojik hastalık arayacak
şekilde yetiştirilmektedir. Bunlar gördükleri her hastada kolesterol, kemik
erimesi, menopoz, tansiyon, şeker ve depresyon ilaçları, antibiyotik, vitamin,
aşılar ve beslenme solüsyonu yazmak için çaba sarf etmektedirler. Kısaca bu
hekimler gelen hastanın sorunu ve hastalığı ile ilgileneceğine, hasta üzerinden
kartelin tezgahında bulunan hangi ürün ve teknolojiyi pazarlayacağını
düşünmektedir. Bu, sıradan bir kişinin de yapabileceği ve özel bir eğitim
gerektirmeyen bir iştir.
Bu ürünlerin hepsi, gerçek bir
hastalık olmadığı halde, uluslararası tıp kartelinin ticari stratejileri sonucu
tasarlanan uyduruk hastalık ve durumlar içindir. Bu ilaç, tetkik ve
teknolojilerin çoğu geçerli batı tıbbi anlayışına göre bile bir hastalık olarak
kabul edilmeyen durumlar için kullandırılmaktadır. Bunlar ileride gelişecek
hastalıklardan korunma ve yaşam kalitesini yükseltme, kişide olabilecek henüz
belirti vermemiş hastalıkların erken teşhisi palavraları ile pazarlanmaktadır.
Hekimler arasında normal doğumun normal bir doğum şekli olduğunu kabul eden bir
hekim bulmak mümkün değildir. Bu hekimler hamilelik gibi yeni doğan durumunu da
hastalık kabul etmektedirler. Bu nedenle yeni doğanların % 60'ının neden yoğun
bakım tedavisi gördüğünü anlayamamakta ve yorumlayamamaktadır. Bunlar gördükleri her kişiyi hastalıklı,
teşhis ve tedavi görmesi gereken bir insan gibi algılamaktadırlar. Bunlar
modern tıp kartelinin ticari tıp anlayışını tartışılmaz bir din gibi kabul
edip, iman edecek şekilde eğitilmektedirler.
Bu şekilde yetiştirilen hekimler gerçek hastalık ve sorunları
algılayamamakta, değerlendirememekte ve teşhis edememektedir. Konulan teşhis,
istenilen tetkik verilen ilaç ve tedaviler bu nedenle farklı değildir. İlaç ve
malzeme tercihlerini de ilaç ve malzeme firmalarının verdikleri promosyonlar ve
performans ücretleri ile belirlenmektedir. Yetiştirilen bu hekimler hastaya
verebilecekleri zararı ve faydayı değil, kendilerine öğretilen şablonları,
algoritmaları ve protokolleri uygulamaya çalışmaktadırlar.
Tıp
eğitiminde öncelikle karar verilmesi gereken nokta eğitimin amacını
belirlemektir. Kartelin ticari kazancına göre mi yoksa toplum ve kişilerin
gerçekten tedavi edilebilen ve hastalık olan sorunlarının düzeltilmesi için mi
bir tıp eğitimi verilmelidir?
4. maddede “Üniversite hastanelerinin finansman sorunlarının çözümü
için, bu hastanelerin ürettiği hizmetin
niteliğine uygun ödeme programlarının geliştirilmesi” istenirken; 5 maddede, sanki performans gelirlerinden
vazgeçilmiş gibi, “performans puanı karşılığı” ek ödeme yerine, “emeklerini karşılayacak düzeyde, emekliliğe
yansıyan bir temel ücret verilmesini talep ediyoruz.” Denilmektedir. Bu
yapılamıyorsa “tam gün çalışma yerine, ikili çalışma uygulamasına karışılmaması
istenmektedir.
Üniversite hastanelerinin finansman
sorununun nedenleri, üretilen hizmetin niteliği ve buna uygun ödeme programları
ile ne kastedildiğinin açık olarak belirtilmesi gerekmektedir. 4 maddedeki
fazla açılmayan, niyeti örtülen ifade,
33 tıp fakültesinin desteklediği basın bildirisinde açıklanmaktadır. Bu
bildiride, BUT (Bütçe Uygulama Talimatı) fiyatlarının düşük
olduğu; bu nedenle üniversitelerin döner
sermaye gelirlerinin azaldığı; araştırma için fon ayrılamadığı ve öğretim
üyelerine hak ettikleri ve performanslarına göre dağıtılan döner sermaye
gelirlerinin verilemediği vurgulanmaktadır.
ÜNİVERSİTE HASTANELERİ NASIL
ÇALIŞIYOR?
Mevcut
uygulamaya göre üniversite hastaneleri
tam bir ticarethane gibi çalışmaktadır. Tam gün çalışmayan hekimler üniversite hastanesinde bilfiil çalışmadıkları
ve bulunmadıkları halde sanki çalışıyormuş gibi maaş almaktadırlar. Bu maaş çalışmayan kişilere verilen huzur
hakkı gibi bir şeydir. Bu öğretim üyelerinin üniversite sınırlarında bulunma
saatleri özel hastane ve iş yerlerindeki programa göre belirlenmektedir.
Canları istediği zaman gelmekte ve gitmektedirler.
Üniversite öğretim üyeleri sanki
çok önemli bilimsel çalışmalar yapıyormuş gibi “bilimsel çalışma yapmaları
isteniyorsa bunun bedelinin ödenmesi gerektiğini söylemektedirler. “Para yoksa bilim de yok yok” demektedirler.
Bilimsel
araştırma, düşünce ve çalışma bir yaşam tarzı ve anlayışıdır. Bu yetenek para
ile kazanılmaz. Aslında her insanda bulunması gereken bir özelliktir. Büyük
ve önemli bilimsel çalışma ve keşiflerin çoğu her türlü maddi ve diğer
zorluklarla boğuşan, üniversite öğretim üyesi olmayan gerçek bilim adamlarınca
yapıldığı unutulmamalıdır. Kaldı ki
üniversite öğretim üyelerine doğru dürüst eğitim vermedikleri, öğrencileri ile
ilgilenmedikleri halde, akademik
yükselme ve terfi dışında hiç bir anlamı olmayan sadece dosyada bulunması için
yapılan sözde bilimsel çalışmaları için yeterince bir ücret ödenmektedir. Nasıl
sağlık harcamaları arttığı oranda insanlar daha sağlıklı olmuyorsa, kişilere
ödenen para ile yaptıkları bilimsel çalışma ve keşiflerin arttığı da
görülmemiştir. Gerçekten ciddi projeleri
olan bilim insanları dünyanın her tarafından destek ve para bulabilmektedir.
Tam gün çalışan hekimlerin de hastane
içinde özel muayenehaneleri vardır. Onlar da vakitlerinin çoğunu kendilerine
kazanç sağlayan bu gibi yerlerde geçirmektedirler. Hoca muayenehanesi denilen
bu özel muayenehanelerde resmen makbuz kesilerek hastadan elde edilen muayene
ve ameliyat ücretlerinin bir kısmı hocanın hesabına yatırılır. Bunda bir tavan
yoktur. Hocanın ne kadar hastası olursa, geliri o kadar artar. Bu nedenle
asistan ve uzman hekimlerin hasta yatırma yetkileri hocanın iznine bağlıdır. Bu
turnikeden geçmeyen hastaların yatışı oldukça zordur. Öğretim üyeleri haklı
olarak bu düzenin değişmesini istememektedirler.
SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM İLE
SOSYAL GÜVENLİK KURULUŞLARI DA BİR DÖNÜŞÜM GEÇİRMİŞTİR
Sağlıkta
dönüşüm ile SGK dediğimiz sosyal güvenlik kuruluşu da bir “dönüşüm”
geçirmiştir. Bu kuruluşun esas amacı, kişilerin kendi keselerinden
ödemeyecekleri ve ödemeye yanaşmayacakları gereksiz sağlık harcamaları için ön
bir kasa oluşturmaktır. Bu zorunlu uygulama ile herkes sistem içinde
tutulmaktadır. Arttırılan giderlerin giderek artan bir yüzdesi katkı payı ve
benzer isimler altında hastadan veya “bu paraya bu hizmet verilmez” diyerek de
tehdit, sözleşme ve şantajla hastalardan alınmaya başlanmıştır.
Sayıları
giderek artan ve primlerini ödeyemeyen kişiler sağlık hizmetlerini bu sistem
içinde ücretli olarak almak zorunda kalmaktadır.
SGK bir kısım pahalı markalı ilacı
katkı payı olmadan tek hekim raporu ile öderken, bazı ilaçları da ucuz jenerik
fiyattan ödemektedir. Burada ikinci bir katkı payı oyunu oynanmaktadır. Bu
sefer eczaneler hastaya bu ilaç yok, bu orijinal daha etkili veya depoda
arattım bulamadım gibi gerekçelerle ilaç katkı payı alarak pahalı ilaçları
satmaktadır. SGK'nın ilaç giderlerine yansımayan bu usulsüz ödemeler nedeni ile
SGK'nın ilaç harcamaları fazla artmamış gibi görünmekle birlikte, vatandaşın cebinden yaptığı ilaç harcamaları
artmaktadır. Bunun oranı da bilinmemektedir.
Sağlıkta Dönüşümün bir parçası olan
SGK ve onun uyguladığı BUT ve diğer sistemler, her türlü gereksiz sağlık
teknolojisi, ürün ve ilacın kontrolsüz ve denetimsiz bir şekilde insanlarda
uygulanması, tüketilmesi ve satılmasını sağlayacak bir şekilde
hazırlanmıştır.
Devamlı olarak bazı ilaçları
kullanma, bazı test ve tahlilleri yaptırmaya koşullandırılmış geniş bir halk
kesimi vardır.
Hastaneye giden insanlara sorunları ve
hastalıkları ile uğraşılacağına sırf hastane gelirini arttırması için MR,
tomografi, anjiyo, genetik testler ve DNA testleri gibi birçok gereksiz tetkik
ve görüntüleme işlemi uygulanmaktadır.
Hastaneye başvuran her kişi ilaç
ve teknoloji uygulanması için gerekçe yaratabilecek bir hastalık veya durum
yakalamak için durmadan ve yelpazesi her gün artan tarama testlerinden
geçirilmektedir.
SAGLIKTA DÖNÜŞÜM İLE SAĞLIK PİYASASI NASIL DÜZENLENMİŞTİR;
ÖDEMELER NEYE GÖRE YAPILMAKTADIR?
Şimdi, tıp fakültelerinin temel
işlevlerini ve üniversite hastanelerindeki çalışma ortamını ciddi ölçüde zora
sokan, tıp eğitimi akademik bir krizle, üniversite hastaneleri ise finansal bir
krizle yüz yüze getiren SGK ve gerçekçi olmayan BUT (Bütçe Uygulama Fiyatları)
üzerinde duralım.
Sağlıkta Dönüşüm ile sağlık piyasası
tamamen özel bir piyasa haline getirilmiştir. Bir dereceye kadar kamuya ait
olan SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı'na devri ile Sağlıkta Dönüşümün en
önemli aşaması geçilmiştir. Bu dönemde sadece SSK hastaneleri değil, kamu adına
sağlık hizmeti veren veya verebilecek her türlü kuruluşun sağlık piyasasında
çalışması engellenmiştir.
SGK sağlık giderlerini tamamını
veya bir kısmını karşılayan geri ödeme kuruluşuna dönüştürülmüştür. Sağlık
piyasası özel hastanelerle aynen onlar gibi kâr amacı ile bir ticari işletme
olarak işletilen üniversite ve devlet hastanelerine bırakılmıştır.
Bütçe veya Sağlık Uygulama Tebliğlerinde (BUT
veya SUT) sağlık hizmeti adı altında geri ödemesi yapılacak birçok hizmet,
tedavi ve girişim için bir fiyat belirlenmiştir. Bu fiyat listesinde hastane ve
sağlık tesislerinde yapılabilen hemen hemen her türlü hizmet ve uygulama için
bir fiyat verilmiştir. Bundan başka
tetkik ve tedavi girişimlerin esas gider kalemini oluşturan her türlü ilaç,
tıbbi malzeme ve ürünün kullanılabilmesi ve için her türlü kolaylık
sağlanmıştır. Ambulans, ağrı takibi, kan
takılması, damar yolu açılması, serum takılması ve serumla ilaç verilmesi,
masaj, hasta havlusu ve hasta altı bezi dâhil hemen her türlü hizmet ve ürünün
nasıl faturalanacağı ve bedelinin nasıl ödeneceği belirtilmiştir.
Bütçe ve Sağlık Uygulama
tebliğleri, sağlık kuruluşlarına sadece yaptıkları ve verdikleri hizmetleri
değil, yapılanları mükerrer ve
gereğinden fazla oranda faturalamaya imkân vermektedir. Bu sistem ve
tebliğ, her türlü sahtekârlığı, hayâli faturalamayı, şebekeleşme ve yolsuzluğu
teşvik edecek şekilde hazırlanmıştır.
BUT veya SUT'A GÖRE SAĞLIK
HİZMETLERİNİN FATURALANMA ŞEKLİ
Başlıca iki türlü
faturalama vardır:
Yapılan her türlü hizmet ve
ürününün kullanıldığı sayıda veya fatura edildiği şekilde ödendiği hizmet başı
ödeme. Bu ödeme şekli alış veriş merkezlerinde alınan malların ödenmesi veya
lokantalardaki a la carte (kart usûlü
veya fee for service) ödemedir. Bu ödeme şekli BUT ve SUT'a göre Ek 8'den
faturalama olarak da bilinir. (Bütçe
Uygulama Talimatı-BUT ve Sağlık Uygulama Tebliği-SUT: Sağlık hizmetleri, ilaç
ve tıbbi malzeme gibi ürünlerin fiyatlandırma yöntemi ve puanlarının yer aldığı
tebliğin adıdır. BUT daha sonra SUT şeklini almıştır.)
Paket, götürü usulü faturalama:
SUT'a göre Ek 9 olarak bilinen bu faturalama şekli bazı girişim, tetkik ve
ameliyatlarda uygulanabilmektedir.
Piyasadaki götürü veya lokantalardaki menü usulüne göre yapılan
ödemedir. Bazı ameliyat, tedavi ve girişimler için belirli sürelerde geçerli
sabit bir fiyat belirlenmiştir. Her girişimin ve ameliyatın seviyesine göre
sadece belirli bir sürede yapılan tedaviyi kapsayan bu fiyatlandırma şeklinde,
uzayan tedavilerin de hizmet başına ödenmesi için açık kapı bırakılmıştır.
Burada belirlenen paket fiyatları maliyetinin çok üstünde belirlendiği gibi,
sarf malzemesi dışında kullanılan tıbbi cihaz ve malzemelerle bazı pahalı ilaç
ve tedaviler bu paket fiyata dâhil değildir.
SUT'de yoğun bakım hizmetleri için de
yüksek bir günlük paket fiyat belirlenmiştir. Her türlü hastayı yoğun bakımda
tedavi etmeye teşvik edecek derecede yüksek olan bu ücretler sayesinde yoğun
bakım tedavisi gören hasta sayısında akıl almaz bir artış olmuştur. Büyük bir
çoğunluğu sağlıklı doğan yeni doğanların bile % 60-70'inin yoğun bakımda tedavi
görmesinin nedeni bu tahrik edici seviyede yüksek olan yoğun bakım
ücretleridir.
Hastaneler için hem Ek8 hem de Ek
9'dan fatura tutarını arttırmak için kullandıkları birçok yöntem vardır.
Üniversite hastaneleri önceleri
sadece bazı ameliyat ve girişimleri paket fiyat üzerinden faturalama
mecburiyetinde idi. Ek 9'da her ne kadar delinme yolları varsa da ameliyat ve
tedavi için bir tavan vardır. Paket faturalama mecburiyeti de daha sonra bir
usulle ortadan kaldırılmıştır. 2008
SUT'ne göre paket fatura edilme zorunluluğu olan bir hasta eğer yoğun bakım
tedavisi görüyorsa paket faturalama zorunluluğu kalkar. Bunlar da hizmet başı
ödeme yöntemi ile faturalanabilir. Bu şekilde hizmet başı ödemeye bir de pahalı
yoğun bakım hizmetlerinin eklenmesi imkânı sağlanarak fatura tutarlarının daha
da arttırılmasının yolu açılmıştır.
Hastaneler bu nedenle kâr marjı çok yüksek ayaktan tedaviler dışında
paket uygulamayı tercih etmemekte ve yatan her hastada bir kaç yoğun bakım
tedavisi ekleyerek hizmet başı tedavi yöntemini tercih etmektedirler. Paket
tedaviler de Ek 8'den fatura edilmesi gereken küçük cerrahi girişimlerin
pakette bulunan yüksek ücretten bir girişim olarak fatura edilmesi için tercih
edilmektedir.
2008 SUT'ne göre hastaneler birçok
hizmet ve tıbbi malzeme için hastalardan katılım payı almaktadır.
Tıp Fakültesi hastaneleri, diğer
hastanelerden farklı olarak paket girişim ve tetkikler de fatura tutarının %
10'u kadar bir artış ilave edebilmektedirler.
İlaç
ve tıbbi malzeme fiyatları: Birçok tıbbi tetkik, girişim ve ameliyat, hasta
tedavisinden çok, kullanılmak istenen malzemesi için yapılmaktadır. Bazı tedavi ve ameliyatlarda kullanılan
ilaç, tıbbi malzeme ve cihazın ücreti tedavi ücretini kat kat aşmaktadır. Hastalara yapılan tedavi ve girişimlerde
pahalı ilaç ve tıbbi malzeme kullanılacak girişimler tercih edilmektedir. Bazı
tıbbi malzeme ve ilaçların fiyatı çok fazla olup, firmalar “kaz gelecek yerden tavuk
esirgenmez” mantığı ile kendi ürünlerinin tercih edilmesi için hekim veya
yetkili kişilere komisyonlar ve yurt dışı seyahatleri dâhil bazı hediyeler
vermektedir. Pahalı cihaz kullanılarak yapılan bazı ameliyatlar bizzat
firmaların emrinde çalışan gezgin cerrahlarca yapılmaktadır.
Daha
önce hastalara aldırılan tıbbi malzeme ve cihazların ticaretinde çok fazla
usulsüzlükler saptanmıştır. Bir nevi kayıt dışı ticaret olan bu usulde hasta,
firma, hekim ve hastanelerin karıştığı birçok yolsuzluk, çeteleşme ve
mafyalaşma ortaya çıkmıştır. Bazı malzeme ve cihazların olması gerektiğinin çok
üstünde satılması, ucuz ürünlerin yerine
pahalılarının satılmış veya kullanılmış gösterilmesi veya kullanılmayan
ürünlerin fatura edilmesi bu uygulamanın ortadan kaldırılmasına neden olmuştur.
2008 SUT ile hastanelere her türlü
ilaç ve tıbbi malzemeyi temin etmeleri zorunluluğu getirilmiştir. Burada da bir
istisna vardır. İlaç ve tıbbi malzeme ihalesine kimse katılmazsa bunlar gene
dışarıdan alınabilir.
Getirilen uygulama ile kullanılmayan
veya alınmayan bir ilaç ve malzemenin faturalanmasına bir kontrol getirilmiş
gibi görünmektedir. Fakat bu uygulamada ilaç ve tıbbi malzemelerin satın
alınmasında bir kontrol ve sınır yoktur. Hastaneler bunları kendi yaptıkları
ihalelerle istedikleri fiyattan alabilmektedir. Bir cihaz veya ürün, farklı
hastanelerce yapılan ihalelerde aralarında geniş fiyat uçurumları olan
fiyatlardan alınabilmektedir. Taban fiyat yoktur. Alım fiyatının ucu açıktır.
Geçmiş dönemde yapılan sağlık
yolsuzluklarının bazıları, bir ilaç veya malzemenin farklı hastanelere ve
SSK'ya piyasa fiyatının çok üzerinden satılması nedeniyle yapıldığı
hatırlanmalıdır.
Örnek: 1. SSK'nın ilaç
alımlarındaki yolsuzluk skandalını: Roche firmasının, özel sektöre 88 milyon
liradan verdiği Neorecormon adlı ilacı, SSK'ya tam üç katı fiyatına, yani 230
milyon liraya satılması.
2. Gerçek fiyatı 450 dolar olan
bir malzemenin SSK'ya 2 bin 450 dolara alındığı yolsuzluklar gibi.
(http://www.radikal.com.tr/yazici.php?haberno=37829&tarih=16/05/2002&yollayan_sayfa='h
ttp%3A%2F%2F213.243.28.155%2F%2Fhaber.php%3Fhaberno%3D37829' )
3.
47 üniversite incelendi, tamamında usulsüzlük çıktı (Ahmet Dönmez, 05/02/2007, http://www.zaman.com.tr/haber.do?haberno=496247&keyfield=343720C3BC6E6976657273
69746520696E63656C656E64692C2074616D616DC4B16E646120796F6C73757A6C756B2
0C3A7C4B16B74C4B120)
Bu nedenle farklı hastanelerin
aldıkları malzeme fiyatları arasında 5-10 katı kadar fark görülebilmektedir.
Aynı malın farklı hastanelerde neden bu kadar farklı fiyattan alınabildiğini
kişilerin algılama yeteneği ve zekâsına bırakıyorum. Hastanenin aldıkları bu
malzemelere, alış fiyatının % 15'i kadar kâr payı ekleyerek fatura edebilmektedirler.
Buradan da anlaşılacağı gibi hastanelerin aldıkları mal ve ilaçlardan dolayı
zarar etmesi, pahalı aldığı bir ilacı ucuza satması söz konusu değildir. Faturada sadece ihale kaydı arandığından,
bir malın ihale ile alınandan daha fazla sayıda fatura edilmesi mümkündür.
Başka bir şekilde temin edilen bir malzeme ihale ile alınan malzeme olarak da
fatura edilebilir.
Bu kurallara rağmen hastaneler bazı
ilaç ve cihazları usulsüz olarak daima hastalara aldırmaktadır. İlaç ve malzeme
parası olarak veya SGK ödemiyor diyerek hastalardan para sızdırmaktadırlar.
Hastalara aldırılan malzeme ve ilaçların ayrıca kuruma fatura edilebildiği de
görülmektedir. Bu şekilde hem hastadan hem de SGK’dan para tahsil edilmektedir.
Ek 8 (hizmet başı ödemede)
uluslararası tıp kartelinin satış listesinde bulunan her türlü ürünün (ilaç,
tıbbi malzeme, sarf malzemesi, tıbbi cihaz, biyomedikal ürün) satılması ve
kullanılması için hiç bir kontrol ve kısıtlama getirilmemiştir. Bu piyasada
sadece kartelin kontrolü dışında üretilen veya ithal edilen tıbbi ürün ve
cihazlar için bir yasak mevcuttur. Bu da patent hakları ve uyum yasaları ile
korunmaktadır. Gümrük Birliği Yasası
sayesinde bu ürünler gümrüksüz ithal edilebilmektedir.
Tarafsız gözle baktığımız zaman Ek 8
ve Ek 9 listesinde belirlenen fiyatların düşük olmak bir yana, faturalama yapan
sağlık kuruluşlarının gelirlerini arttıracak şekilde tasarlandığı ve
belirlendiği görülecektir.
Hastane ve sağlık kuruluşları hasta
yerine müşteri gibi gördükleri; reklam ve değişik yöntemlerle kendilerine
çektikleri kişilerde SUT'de belirlenen her türlü tetkik, tedavi ve girişimi
rahatça yapma ve faturalama hakkına sahiptirler. Sadece yatan hastalarda
yapılan tedavi ve girişim hakkında bilgi veren dosya özeti düzenleme
mecburiyeti vardır. Ayaktan tedavi ve girişimlerde bu zorunlu değildir. Onlara
düşen faturadaki harcama kalemlerine göre veya ona uydurulmuş bazı teşhis ve
ifadeleri yazmaktır. SHS’nın düzenledikleri hizmet faturaları veya belgeleri
tamamen tek taraflı beyan ile düzenlenen beyanlardır. Hizmet anında ve
faturalanma sırasında hiçbir Kurum ve merci tarafından denetlenmemektedir. Bu
bir hayâli faturalamadır.
Hastanelerin düzenledikleri faturalar
ve hastalara yazılan reçeteler örnekleme yöntemi ile incelenmektedir. SGK içinde hak ediş denetimi de göstermelik bir denetimdir. Fatura
komisyonunda çalışacak hekimler ve her türlü idareci SHS’nın düzenledikleri
faturalarda en ufak bir kesintiyi yapmayacak şekilde belirlenmiştir ve bu
şekilde işletilmektedir.
Görüldüğü gibi SUT'de üniversite
hastanelerinin çalışmalarını ve verdikleri hizmeti sınırlandıran ve güçleştiren
bir durum yoktur. Sağlıkta Dönüşüm ile üniversitelere bir nevi açık çek
verilmiş ve çeki istedikleri gibi doldurma hakkı sağlanmıştır.
Burada SGK ve SUT uygulamaları ile
ilgili belgeler http://www.sgk.gov.tr/ veya http://www.saglikaktuel.com/ adresinden
indirilebilir.
FATURALARIN ÖDEMESİ VE İNCELEMELERİ NASIL YAPILMAKTADIR?
Tartışmanın
içeriğini bilmeyen bir kişi genel olarak hastane ve sağlık kuruluşları ve özel
olarak üniversite hastanesi ve sağlık kuruluşlarında verilen veya faturalanan
hizmet ve ürünlerin acımasızca ve çok sıkı bir şekilde denetlendiğini ve bu
nedenle hastanelerin gelirlerinde ciddi kayıplar olduğunu sanabilir.
Denetleme sistemi de kontrolsüz
sağlık ticareti ve sağlık harcamalarının arttırılmasına imkân verecek şekilde
kurulmuştur. Yapılan veya faturalanan her kalem ve ürünün faturalanmasına imkân
veren böyle bir sistemde denetim yapılamayacağı ve etkili bir denetim sisteminin
kurulamayacağı açıktır. Bunu görmek ve anlamak için fazla uzman olmaya gerek
yoktur. Aslında bir denetim sistemi de yoktur. Denetimden geçmiş gibi
faturaların onaylandığı göstermelik bir denetim vardır. Denetim
sisteminin özellikleri:
Nelerin ve nasıl denetleneceği belirlenmemiştir.
Denetim işi için uygun ve eğitimli kişiler alınmamıştır. Bu kişiler neyi ve nasıl
denetleyecekleri konusunda bir eğitimden geçirilmemiştir. Bu kişiler ne
yaptıklarını bilmemektedir.
Gelen faturaları inceleyebilecek sayıda
denetmen alınmamıştır.
Denetim objektif değildir. Yapan
kişiye göre değişmektedir.
Denetim yapmamanın bir yaptırımı
yoktur. Denetim yapmamak aynı zamanda sorun yaşamamak demektir. Bu gibi kişiler
daha makbul kişilerdir.
Denetim komisyonlarında temel
uzmanlık alanlarında olduğu gibi, pahalı birçok testlerin fatura edildiği
genetik, immünolojik ve DNA testleri gibi faturaları yorumlayabilecek ve
anlayabilecek kişiler mevcut değildir.
Tıbbi fatura ve reçete
denetimleri çoğunlukla memur, hemşire ve uzman olmayan tıp doktorları, tarafından
yapılmaktadır.
Her şeye rağmen denetim yapmaya
çalışmak kişinin başına birçok belânın gelmesine yol açabilmektedir. Cidden
denetim yapmaya çalışan kişiler bu görevden uzaklaştırılmakta, etkisiz hale
getirilmekte, sürülerek cezalandırılmaktadır.
Sağlıkta Dönüşüm gereksiz tetkik ve
tedaviler kadar gereksiz girişim ve ameliyatları da arttıracak şekilde
hazırlanmıştır.
BUT VE SUT BİZZAT
DENETİMİ ENGELLEYECEK ŞEKİLDE HAZIRLANMIŞTIR
Bizzat SUT
usulsüzlüklere imkân verecek bir şekilde hazırlanmıştır. Anlaşılması ve
yorumlanması güçtür. Her cümlesi okuyanın niyet ve anlayışına göre yorumlanmaya
müsaittir. Özellikle Ek 8'den yapılan faturalamada tıbbi malzeme ve cihaz
kullanımı için hiç bir sınırlama yoktur.
Verilen
hizmet ve ürünlerin kullanılması nasıl sanal ise, bunların denetimi sanaldır. BUT'larında hastanelerin gönderdiği
faturalarda vermiş oldukları hizmet ve kullandıkları malzeme ve cihazların
ödemelerinde “hiç bir belgenin
istenemeyeceği” yazılı olarak kurala bağlanmıştır. Bu açıkça hastanelere “hayali fatura düzenle, benden gel paranı
al” demektir. Birleşmeden önce sözde denetim kuruluşu olan SSK, Bağ-Kur ve
Emekli Sandığında bu faturaları tıbbi sıradan
memurlara inceletilmiştir. Denetimi
engellemek için belge istenemeyeceğini kurala bağlayan anlayış şüphesiz ki
denetime de sıcak bakmayacaktır. Bu dönemde hiç bir denetim yapılmadığı
gibi yapılan denetimler etkisiz ve geçersiz sayılmış ve Devlet Hastanelerinde
denetim sonucu yapılan cüzi kesintiler mahsuplaşma ile affedilmiş veya res'en
iptal edilmiştir.
Hastanelerin yaptıkları işleri hem
paket hem de hizmet başı faturalamada abartmaları ve şişirmeleri için birçok
yöntemler vardır. Her hastane birçok kişi ve hekimi bu faturalama işinde
istihdam etmektedir.
Hizmet
başında fatura tutarını arttırma yöntemleri: Muayene, konsültasyon, tetkik, tedavi, girişim ve ameliyat, yatış,
sarf malzemesi, ilaç ve tıbbi malzeme, kan ve kan ürünleri dâhil akla gelen
kullanılabilecek her türlü malzeme ve hizmeti olabildiğince fazla oranda
faturalamak. Buna anlaşılabilecek bazı örnekler vermek gerekirse: Bazı
üniversite hastanelerinde ayaktan muayene olan hastalarda tetkik sayısı 60-100,
takip günü bir ay olarak fatura edilmiştir. Yatan hastalarda istenen tetkikler
bin bin beş yüzleri bulabilmektedir. Yatan hasta faturalarında hepatit
markerlerinin 600, kültür ve antibiyogramların 60-80, ameliyat için yapılan
testlerin 50-60 arasında değiştiği ve bunların yatıştan önce, yatarken ve diğer
muayenelerde de ayrıca fatura edildiği görülmektedir. Faturaya yazılan bu kalemlerin fatura
tutarını şişirmek için yazıldığını herkes kolaylıkla anlayacaktır. Bu şekilde
tedavi faturaları olması gerektiğinin en az on katı şişirilebilmektedir.
Bazı üniversite
hastanelerinin ayaktan başvuran her hastayı bir ay takip etmiş gibi göstererek
her gün hayali bir takım tedavi, tetkik, görüntüleme ve işlemle faturaları
şişirdikleri görülmüştür.
Paket
faturalamada fatura tutarını arttırma yöntemleri: Küçük cerrahi girişim,
muayene ve pansumanları fiyatı yüksek paket bir ameliyat gibi faturalama; paket
bir ameliyatı parçalara bölerek birden fazla ameliyat gibi faturalama, mükerrer
ve başka tıbbi dallardan faturalama, pakete dâhil kullanılan pahalı ilaç ve
malzemeyi ayaktan muayene olan hastalar üzerinden faturalama, ödenmeyen bir
girişim ve malzemeyi ödenen bir girişim veya malzeme gibi göstererek
faturalama; pakete dâhil olan hizmet, ilaç ve malzemelerin ayrıca fatura
edilmesi... Faturalama hile ve yöntemleri üniversitelerde bir anabilim dalı oluşturacak
kadar geniş ve ayrıntılıdır. Usulsüz faturalamada hiç kimsenin aklına
gelmeyecek yöntemler mevcuttur.
Burada bahsedilen yöntemlerin birçok
örneği basında yayınlanmıştır. Bu konularla ilgili önceki Çalışma Bakanı Faruk
Çelik, SGK başkanı Faruk Acar'ın birçok açıklaması vardır. Bu açıklamaların bir
kısmı www.sgk.gov.tr'de de
mevcuttur.
Çalışma Bakanı Faruk Çelik, SGK
başkanı Faruk Acar'ın açıklamaları Çalışma Bakanı ve Kurum Başkanlarının sanki
bu tür yolsuzluklara karşı oldukları ve bir şeyler yapmaya çalıştıkları gibi
yorumlanabilirse de burada amaç kamuoyuna “sistemin
çok iyi denetlendiğini ve her türlü yolsuzlukla mücadele edildiği” gibi bir
izlenim verilmesidir. Hiçbir Bakan ve SGK Başkanı yolsuzluklara karşı hiçbir
önlem almadığı gibi hastanelerin daha fazla yolsuzluk yapmalarına olanak veren
düzenlemeleri yapmışlardır.
Sayıştay ve kurum müfettişlerinin
yaptığı incelemelerde denetim yapan kişilerce saptanması ve kesilmesi gereken
birçok kalemin incelenmeden onaylandığı ve ödendiği saptanmıştır. Gönderilen faturaların incelenmeden
onaylandığının diğer bir kanıtı da bu tespitlerdir.
İster paket ister hizmet başı
faturalama olsun, her türlü faturalama sanal olup, faturayı düzenleyen kişinin
insafına kalmıştır. Bu şekilde verilen hizmeti olması gereken fiyatının 5-10
katı şişiren bir hastanenin faturasındaki
% 1-3'lük kesintinin SHS’na haksız ödenen paranın yanında
devede kulak bile olmayacağı
görülmektedir.
Sağlıkta Dönüşümün amacı sağlık için
yapılan harcamaların arttırılmasıdır. Her türlü sağlık tesisi ve şirkete oluk
oluk para akıtıldığına göre hastanelerin geliri gerçekten azalmış mıdır? Azalma
varsa bunun gerçek nedeni nedir? Ya da SGK Sağlık Sosyal Merkez Müdürlüklerinde
yapılan incelemelerle bu faturalarda usulsüz ve keyfi kesintiler mi
yapılmaktadır? Bu iddiaların
kanıtlanması gerekmektedir.
Hastane gelirlerini arttıracak
şekilde düzenlenen SUT, bu hali ile bile üniversite ve diğer hastaneleri
rahatsız etmektedir. Çünkü burada sui istimal ve hayâli faturalamaya imkân
verse de neticede bazı hizmet ve ödemeler için kurallar mevcuttur.
Üniversiteler her şeyi istedikleri şekil ve fiyatta faturalayabildikleri,
istedikleri malzemeyi kullanabildikleri ve bunun da hiç incelenmeden ödendiği
bir sistemi arzulamaktadırlar.
Göstermelik bir denetimin adı bile
bile faturaları aşırı oranda şişirmelerini bir dereceye kadar engellemektedir.
Sayıştay ve müfettişler daha sonra bunları inceleyip hepsi olmasa da bariz bazı
haksız ödemeleri geri alabilmektedir.
SGK tarafından üniversite
hastanelerinde herhangi bir usulsüzlük ve yolsuzluk saptasa bile bunun
soruşturamaz. Bu yetki bağımsız bir kuruluş ve yargı organlarına değil YÖK'e
verilmiştir. SGK ancak bazı usulsüz ödemeleri geri alabilir.
Yukarıdaki açıklamalardan da
anlaşılacağı gibi, Tıp Fakültelerinin uygun olmayan fiyatlarla sağlık hizmeti
vermeye zorladıkları iddiaları asılsız bir iddiadır. Finansal krizin sebebi de
kontrolsüz ve müsrif harcamalar ve öğretim üyelerine ödenen yüksek döner
sermaye gelirleridir.
TAM GÜN ÇALIŞMA İLE DEĞİŞEN NE?
BUNUN HALKIMIZA BİR FAYDASI VAR MI?
Aradaki farkı ancak Sağlıkta
Dönüşüm ile cevaplandırabiliriz. Sağlıkta Dönüşüm, küreselleşme dediğimiz
emperyalist projeni sağlık alanında uygulamasıdır. Bu da her türlü üretim ve
hizmetin devlet veya bireyler tarafından değil ticari şirketler vasıtası ile
verilmesidir. Bu şirketler doğrudan veya dolaylı olarak uluslararası
kartellerin kontrol ve idaresindedir. Bu şekilde ulus devletlerin varlık nedeni
ortadan kalkar. Devletin görevi artık bu özel şirketlerin bekçiliğini
yapmaktır. Bunun sağlık alanındaki uygulaması da her türlü sağlık ticaretinin
ve hizmetinin özel şirketlerce verilmesidir. Sadece şirketlere ticaret ve
kazanç kapısının açıldığı bu dönemde özel muayenehanecilik ve üniversite
hastanelerinde olduğu gibi özel muayene ile para kazanmanın yolu kapanmaktadır.
İlk adımda sadece cebe giren parayı görüp Sağlıkta Dönüşüme karşı çıkmayan bazı
hekimler ve öğretim üyeleri, sıra kendi kazançlarının sınırlandırılmasına
gelince bundan rahatsız olmaya başlamışlardır. Tam gün ile de öğretim üyeleri
çıplak maaşa talim etmeyecektir. Hekim hastadan doğrudan para almayacak; bıçak
parası kurumsallaşacak ve bu parayı bizzat devlet ödeyecektir. Devlet
hastanelerinde olduğu gibi ve ondan daha fazla oranda bir performans ücreti
(kâr payı) kendilerine ödenecektir.
Sadece bu ücretin daha önce hastane içindeki özel muayenelerden alınan ücrete
göre daha düşük bir tavanı olacaktır.
Sağlık Bakanı Recep Akdağ, “Tam
gün Yasası Sağlıkta Dönüşümün Önemli Bir Ayağı” olduğunu söylemektedir. (30
Mayıs 2009, Cumartesi)
Sağlıkta dönüşüm her yönü ile
düşünülmüş bir sağlık sistemi değişikliği ve adı üstünde “dönüşüm” olduğu için
projenin şu veya bu kesimin taleplerine göre gözden geçirilmesi; bazı
kısımlarının uygulanmaması söz konusu değildir. Proje dışarıda hazırlanmış ve
Dünya Bankası tarafından yürütülmüştür. Projenin zor kısmı başarılmış ve
sonlandırılmış olup, belirlenen rotada “yola devam edilmektedir.”
Bu uygulamalardan rahatsız olan
ve olacak hekimlerin hiç olmazsa “Sağlıkta Dönüşüm” kitabını başlangıçta
okumaları ve tutumlarını o günlerde belirlemeleri gerekirdi. Şu anda yapılan muhalefet ve çıkarılan
yaygara bunun önlenmesine yetmeyecektir.
TIP FAKÜLTESİ HASTANELERİ NASIL BİR SAĞLIK HİZMETİ VERMEKTEDİR? VEYA SAĞLIK
İÇİN HARCANAN PARA ARTTIKÇA SAĞLIK HİZMETİNİN KALİTESİ ARTAR MI?
Üniversiteler “bilim” ve “üniversite”
kelimelerini kullanarak, verdikleri sağlık hizmetlerine esoterik bir anlam
yüklemektedirler. Bu şekilde çok üstün, anlaşılmaz bir hizmet verdikleri
görüntüsü yaratmaya çalışmaktadırlar. Bilim, birçok usulsüz işlem ve
yetersizliği örtmenin kılıfı haline gelmiştir.
Tıp fakültesi hastaneleri verdikleri
sağlık hizmetleri ve bunun kalitesi üzerinde konuşacak verilere sahip
değildir.
Tıp fakültesi hastanelerinde (diğer
hastanelerde de olduğu gibi) tıbbi bir işlem, tetkik veya tedavinin uygun
kişiye ve uygun bir şekilde yapıldığı denetlenmemektedir.
Türkiye'de gereksiz tıbbi uygulama, tetkik,
girişim ve ameliyat gibi kavramlar yoktur. Gereksiz her türlü işlemi yapmak
serbest olup bu hasta ile hekim arasında bir olay gibi kabul edilmektedir.
Böyle bir girişim suç değildir. Gereksiz
bir işlemin ancak uygun şekilde (teknikle) yapılıp yapılmaması; kullanılan
malzemelerin kalitesi ve miadı gibi sorunlar malpraktis kapsamında suç kabul
edilmektedir.
Sağlıkta Dönüşüm ile kişi ve toplum
sağlığında bir düzelme ve gelişme değil, en üstün ve gelişmiş teknoloji ve
standartların kullanılması kavramı kullanılmaktadır. Bu da uluslararası
kalitede yüksek teknoloji ürünü cihaz, malzeme ve ilaç kullanılması
anlamındadır. Toplum bunu ileri ve
pahalı teknoloji ve ürün kullanmanın aldığı sağlık hizmeti kalitesini
arttıracağı şeklinde algılamaktadır. Toplum hayatının tıbbileşmesi ile toplum
bu gereksiz hizmet ve ürünleri almak için bir biri ile yarışmaktadır. Uluslararası kalitede teknoloji ve üründen
anlaşılan da, ABD ve AB ülkelerinden ithal edilen, patent veya lisanslı (FDA,
CE onaylı), pazar korumalı, rekabetsiz ürün ve ilaç demektir.
Sistem gereksiz olarak yapılsa da her
girişimin uygun hastaya, uygun endikasyonla ve uygun bir şekilde yapıldığı var
saymaktadır.
Verilen sağlık hizmetlerinin hepsini
gerekli olduğunu varsayarak, tıp fakültelerinde verilen sağlık hizmetlerinin
performans ölçüleri nedir? Tıp fakültelerinin bu konuda bir bilimsel çalışması
ve araştırması var mıdır?
Tıp fakülteleri üstün kalitede bir
hizmet verdiklerini iddia ediyorlarsa aşağıdaki performans göstergeleri
üzerinde topladıkları verileri yayınlamalıdır:
1.
Ana göstergeler:
Ortalama hastanede kalma süresi
Komplikasyon
oranı
Ölüm oranı
Malûliyet oranı
Hasta başına tedavi maliyeti
Kişinin
işten uzak kalma ve geçici iş göremezlik durumu (rapor, istirahat)
2. Özel göstergeler:
Muayene olan ve yatan hasta başına
çoğu körlemesine yapılan/veya faturalanan tetkik sayısı ve bunların tekrarlanma
oranı
Ameliyat olan hastalarda yapılan
ameliyat öncesi tetkik sayıları ve bunların tekrarlanma oranları:
Hepatit ve sarılığı olmadığı halde
hasta başına istenen bilirubin, KCFT, hepatit markerleri sayısı (hastane
gelirini arttırmak için sorunla ilişkisiz gereksiz istenen tetkiklere örnek
olarak).
Ameliyat olan hasta başına kullanılan
taze donmuş plazma, human albumin, oral ve beslenme solüsyonları sayıları.
Hasta başına kullanılan ilaç sayısı,
Enfeksiyon ve
antibiyotik kullanma oranı: bununla ilişkili olarak hasta başına istenen kültür
antibiyogram ve ilgili tetkik sayıları (ameliyat olup da antibiyotik
kullanmadan çıkan hasta var mı?),
Muayene olan ve yatan hasta başına
konsültasyon oranı, muayene ve yatış başına istenen BT, MR, Sintigrafi,
anjiografi oranları -bir hasta ve bir yatışta 5-6 defa bu tetkiklerin yapıldığı
vak'a sayısı az değildir. Bilindiği gibi tüm vücut tomografisi çekilen bir kişi
-ki 3-4 seviye BT çekilen hastalarda bu seviyeye ulaşılmaktadır- Hiroşima'da
bombanın düştüğü yere 3 km mesafede kişinin aldığı kadar şua aldığı
hesaplanmıştır.
Burada kolay anlaşılması ve
değerlendirilmesi için diğer bazı parametreler üzerinde durulmamıştır.
Tıp fakülteleri, YÖK ve daha da uygun
olanı bizzat devlet tarafından, Tıp Fakülteleri ve diğer hastanelerin çalışma
tarzı ve sonuçları üzerinde tarafsız bir araştırma yaptırması gerekmektedir.
Böyle bir araştırmadan tıp fakültesi
hastaneleri dâhil bütün hastaneler kaçınacaktır. ABD sağlık sistemi, Dünya'nın en kalitesiz
ve pahalı sağlık sistemidir. Yapılacak
bir çalışma ile tıp fakültesi hastanelerinin, verdikleri hizmet kalitesi ve
sonuçları itibarı ile ABD'deki hastanelerden bile daha kötü ve pahalı bir
hizmet verdiği ortaya çıkacaktır.
Tıp fakültesi hastanelerinin tedavi gider ve
maliyetlerinin çok fazla olduğu açıktır. Denetim sisteminin de etkisizliği ve
yetersizliği nedeni ile tıp fakültesi hastanelerinin faturalarında yapılan
kesinti oranları genellikle % 1'in altındadır.
Tıp Fakültesi hastanelerinin 1995'den
bu yana BUT ve SUT'a göre kaç kişiye sağlık hizmeti verdiklerini ve bunlar için
ne miktarda ödeme yapıldığını ve eğer bir denetleme varsa ödenen miktarlar
üzerinde ne oranda ve miktarda bir kesinti yapıldığını ay ve yıl olarak
kamuoyuna açıklamalıdır.
Dikkat edilirse bu sistem yüksek komplikasyon
oranları ile çalışmayı teşvik etmektedir. Hastada ne kadar çok komplikasyon
gelişirse, fatura edilen ilaç, tıbbi
malzeme, tetkik ve tedavi yöntemleri o kadar fazla fatura edilebilmektedir.
İşte bu nedenle
Sağlıkta Dönüşüm insanlık dışı bir sistemdir ve savunulacak hiç bir yönü
yoktur.
ÜNİVERSİTE ÖĞRETİM
ÜYELERİ AHLAKSIZ, SUÇLU VE KÖTÜ İNSANLAR MIDIR?
Bir eleştiri kendi çerçevesi içinde ele
alınmalıdır. Bu analiz üniversite öğretim üyelerini kötülemek ve karalamak için
yazılmamıştır. Bu sadece bir durum tespitidir. Önce gerçek durumu
öğrenelim. Üniversite öğretim üyeleri de
ister istemez bu sistem içinde kendilerine verilen rolü ve görevleri yapan
kimselerdir. Sistem kendilerinin neleri yapmasını teşvik ediyorsa ve neleri
yapmasına izin veriyorsa onlar bunu yapmaktadırlar. Kendi iradeleri ile bu
sistemi değiştirmeleri ve buna aykırı çalışmaları söz konusu değildir. Aksi
halde sistem onları dışarı atar. Sistemi onlar belirlememektedir. Onlar
diğer hekim ve sağlık çalışanları gibi bu sistemin kurbanları ve hatta
köleleridir.
Sistem herkesi bozduğu gibi tıp fakültelerinde çalışan hekimleri de
bozmaktadır. Onlar da, bozuldukları oranda sistemin bir parçası ve savunucusu
olmaktadırlar.
Üniversite ve tıp fakültesi
hastanelerinin sağlık hizmeti anlamında ödüllendirilmesi gereken üstün bir
çalışmaları mevcut değildir. Hastaların, Sağlıkta Dönüşüm’ den sonra
kendilerini korumak için, hastanelerden kaçmaktan başka bir kurtuluşları
kalmamıştır. Bu konularda herkesin
tartışma ve konuşmaktan neden kaçındığı açıktır. Savunulacak ve mazeret kabul
edilebilecek bir durum mevcut değildir.
Kimse konuşmasa, konuşmaktan kaçsa da bu durumun farkında olan
insanlar da vardır. Bu konularla ilgili birçok denettim raporu ve mahkeme
kararı mevcuttur. Gerçekler bugün gizlense de yarın ortaya çıkacaktır.
Öğretim üyeleri
titreyip kendilerine dönmeli ve bu söylenenler nedir? Ben bu tablonun
neresindeyim? Ne yapmalıyım? Diye sormalıdır. Üniversitelerimizden neden bir
Nortin Hadler, Joseph Stiglitz veya John Perkins çıkmamaktadır? Öğretim üyeleri
neden paradan başka bir şey düşünmemektedir?
Ülke ve sağlık sorunları ile
ilgilenen herkesin “tam gün yarım gün” gibi kimseye bir faydası olmayan sözde
sorunlarla vakit geçirmesi ancak vatandaşın aklını karıştırmaktadır. Bilim
adamlarının Sağlıkta Dönüşümün sağlık sistemi ve piyasası üzerine olan
etkilerini araştırmaları ve yayınlamaları gerekir. Bunun için hekim olmak ve
tıp fakültesinde çalışmak da şart değildir.
Bilim adamının görevi tabu kabul
edilse ve kimse tartışmak istemese de sistemi çözümlemek ve onu acımasızca
eleştirmektir. Gerçek bilim adımları kartelin ticari çıkarlarına için değil
halkın çıkarları için çalışmalıdır.
25
Temmuz 2009
KONU İLE İLGİLİ BAZI
ÖRNEKLER
Sağlıkta soyguna devam: Cumhuriyet Gazetesi, 9 Temmuz
2007, s. 13.
Tam gün Yasası
Sağlıkta Dönüşümün Önemli Bir Ayağı
Kamuoyunda tartışmalara neden
olan tam gün yasası ile ilgili kanun taslağının TBMM'ne getirildiğini anlatan
Bakan Akdağ, toplumun yüzde 90'nın, doktorların ise yüzde 75'inin yasaya olumlu
yaklaştığını kaydetti.
Yasanın sağlık çalışanlarına
önemli avantajlar sağladığına dikkat çeken Bakan Akdağ, "Kendimizi ve
yasayı çok iyi anlattığımızda doktorlarımızın oranının yüzde 80-90'lara
ulaşacağına inanıyorum. Çünkü bu yasa çok büyük kolaylıklar ve ekonomik
avantajlar getiriyor. Bu yasayı tartıştıkça anlattıkça hepiniz daha iyi
anlayacaksınız. Tam gün yasası Sağlıkta dönüşüm Yasası'nın önemli bir ayağını
oluşturuyor. Bu yasa ile birlikte hekim ve hasta arasındaki para ilişkisi
sonlandırılmış olacak. Hekimlerimizin buradaki ekonomik kaybını da biz bakanlık
olarak destek ödenekleriyle kapatacağız" şeklinde konuştu.
Cumartesi, 30 Mayıs 2009,
Başkent Hastanesi'nde 7 bin 797 yolsuzluk
SGK'nın Ankara'da
üniversite ve özel hastanelerin de aralarında bulunduğu 14 sağlık kuruluşuna
yaptığı incelemelerden ilginç sonuçlar çıktı.
Hastanelerin tamamında 2
milyon 250 bin TL değerinde devlet zararı tespit edildi. Bunun 994 bin 748
lirasını Ergenekon soruşturması kapsamında tutuklanan Prof. Dr. Mehmet
Haberal'ın sahibi olduğu Başkent Üniversitesi'nin yaptığı belirlendi. Hastanede yapılan incelemelerde 234 farklı
kuralın 7 bin 797 kez ihlal edildiği müfettiş raporlarına yansıdı. Müfettişler
SGK zararının hastaneden tahsilini istedi.
Takvim Perşembe, 23 Nisan 2009
NOT VE ZORUNLU BİR
AÇIKLAMA: Biraz kasıtlı verilen bu haber, bu tür yolsuzlukların özellikle ve en
fazla oranda Başkent Üniversitesi Hastanesinde olduğu gibi bir görünüm
verebilir. Başkent Üniversitesi Hastanesinin bu konuda en kötü hastane olduğunu
sanmıyorum. Zaten bu çalışma sadece Başkent Üniversitesi Hastanesi için
yapılmamıştır. Bu üniversiteye bağlı hastaneler bir vakıf hastanesidir.
Kapasiteleri ve çalışma tarzı itibarı ile çok büyük yolsuzluklar yapmalarına
imkân yoktur. Onlar da başlangıçta diğer hastanelere tanındığı gibi, yolsuzluk
yapma haklarını özgürce kullanmış olabilirler. Çünkü sistem bunu teşvik etmekte
ve kolaylaştırmaktadır. Esas mercek altına alınması gereken hastaneler
Türkiye'nin büyük üniversite hastaneleridir.
47 üniversite incelendi, tamamında usulsüzlük çıktı
Kamu İhale Kurumu,
şikâyet üzerine üniversite ihalelerini mercek altına aldı. 4 yılda 690 ihaleye
bakıldı. Her üç ihaleden birinde
yolsuzluk tespit edildi. İncelenenler arasında usulsüzlük görülmeyen
üniversite yok. En çok tıbbi malzeme alımlarında sorun yaşanırken, soruşturma
izinleri YÖK'e takıldı.
Ahmet Dönmez, 05 Şubat
2007, Pazartesi:
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder