SGK MERKEZLİ SAĞLIK HİZMETİ SATIN ALIM SİSTEMİ

SGK MERKEZLİ SAĞLIK HİZMETİ SATIN ALIM SİSTEMİ

SGK merkezli bir “sağlık hizmeti pazarlama ve satın alma” sisteminin kurulması Sağlıkta Dönüşüm Projesinin bir uygulamasıdır. Sağlıkta Dönüşüm neoliberalizm isimli  sömürgecilik yönteminin  sağlık alanında uygulanmasıdır. Özü özelleştirme yolu ile kamunun (Devletin) tasfiyesidir. Neoliberal uygulamalar kelime anlamı ile kulağa hoş gelir ve amacı gizlenerek “serbest piyasa ekonomisi” olarak da övülebilir. Neoliberal uygulamalar sağlık ve sigortacılık yanında her türlü hizmet, bankacılık, endüstri, üretim, ticaret,  tarım, ormancılık dâhil her alanda devletin tasfiyesi için kullanılmıştır.  Tabii kâğıt üzerinde devlet vardır. Fakat bu alanlarda devletin bir egemenliği yoktur. Devletin görevi bu sistemi korumak ve kollamak olarak devam etmektedir. Bu sistemde küresel sisteme bağlı şirket ve kartellerin ticari hakları patent hakları ile korunurken bu şirketler için gümrükler de kaldırılmıştır. Bu sistemi uygulayan ülkeler bu şekilde küresel pazar sistemi içine alınmıştır. Ülke içindeki sektörler ve büyük şirketler uluslararası şirketlerin patent haklarından yararlanmak için bu uluslar arası şirketlerin uzantısı ve ortağı haline gelmişlerdir.

Sağlıkta dönüşümün üç özelliği vardır:1) Sağlık alanından devletin tasfiyesi, 2) Sağlık sisteminin özelleştirilmesi, 3) Uluslararası tıp kartelinin çıkarlarına uygun bir sağlık piyasası oluşturulması.

            Bu sağlıkta sömürgeleştirme projesinin gerçek amacı ve nitelikleri bütün yayınlarda ve belgelerde gizlenmiştir. Dönüşüm başlangıçta daha çok “sağlıkta reform” olarak isimlendirilmiştir. Projenin yapılış amacı: “sağlık alanında eşitsizliklerin giderilmesi”, “hastanelerde rehin kalınmaması”, “sağlığa ulaşımın sağlanması”, “herkesin beklemeden istediği eczaneden ilaçlarını alabilmesi”,  “istediği hastaneye gidebilmesi”, “istediği hekimi tercih edebilmesi”, “sigorta kuruluşlarının tek elde toplanması” gibi gerekçelerle savunulmuştur.

Projenin hazırlanması çok eskiye gider. 1982 Anayasası ile de (7.11.1982): “Devletin... sağlık kuruluşlarının tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler” ifadesi ile sağlık hizmetlerinin verilmesinde devletin görevi düzenleyici olarak değiştirilmiştir. Yani Devlet sağlık hizmetlerini sağlamakla görevli değildir. “Devletin, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getireceği” belirtilmiştir.

Proje çok önceden İMF ve DTÖ’ne verilen taahhütler ve imzalanan anlaşmalarla Dünya Bankası tarafından yürütülmüştür. Nitekim Ak Parti Sağlıkta Dönüşüm Projesi kitabında ⁽¹⁾ projenin  “1990 yılı sonunda Dünya Bankası desteği ile yürütülen projenin devamı olduğu belirtilmektedir. Proje milli bir proje değildir. Türkiye’deki BÜTÜN SİYASİ PARTİLER, sendikalar ve kitle önderleri bu projeyi desteklemiş ve Mehmet Akkaya’nın dediği gibi ya üç maymunu oynadılar ya da “Sustular, seyrettiler, görmezden geldiler. Bugün de hâlâ yaptıkları gibi.”

            Proje ile SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı birleştirilmiş ve herkesin zorunlu sigortalı olması sağlanmıştır. Herkesin zorunlu sigortalı yapılması bazılarınca “herkesin hem istediği SHS’na gitmesi hem de sağlık hizmetlerinin devlet kontrolünde (*) ücretsiz olması”, nüfuz cüzdanı olan herkesin bedava hastanelere başvuracağı söyllemleri ile bu emperyalist proje sosyalist bir proje gibi de gösterilmiştir.

            Proje ile SGK sağlık hizmeti veren değil “satın alan” bir kuruluş haline getirilmiştir. Sağlık Kuruluşları özelleştirilirken ve özelleştirmeler teşvik edilirken özel olmayan SHS’nın da şirketleşerek SGK’nın belirlediği koşullarda sağlık hizmeti satması hedeflenmiştir. Şirketler kâr amacı ile çalışır ve kamusal bir hizmet vermez. Bu kuruluşlar mülk ve personel maaş ve giderleri devlete ait ise de işletmesi Dünya Bankası’nın belirlediği koşullarda SGK kurallarına bağlıdır.    

Ticari bir SHS’nun verimliliği gelirinin veya kârının artışı ve oranı ile belirlenmektedir. Bu da olabildiğince fazla hasta (müşteri) bularak bunlara olabildiğince sağlık hizmeti (muayene, konsültasyon, tetkik, tahlil, görüntüleme, tedavi, girişim ve ameliyatlar) vermesi ile mümkündür. Özel hastaneler kendisine para kazandıran hekimlere devlet hastanelerinde dağıtılan miktardan daha fazla kâr payı dağıtmaktadır. Devlet ve Üniversite hastanelerinde de performans adı altında her işlem için hekimlere bir kâr payı dağıtılmaktadır.

Bu sistem SGK sigortalıları için sağlık hizmetini büyük oranda ücretli bir sistem haline getirmiştir. SGK, özel SHS’na kendileri tarafından karşılanan hizmet bedelinin iki katı kadar (uygulamada sınırsız ve belgesiz) para tahsil etme hakkı vermiştir. Bu sağlık hizmeti giderlerinin en azından 2/3’ünün vatandaşın kesesinden yapıldığını gösterir. Özel hastanelerin hastalardan bunun çok üzerinde para topladığı göz önüne alındığında sağlık hizmetlerinin bazı durumlarda neredeyse tamamının vatandaşların kesesinden karşılandığını görürüz. 

Üniversite Hastaneleri için çıkarılan Tam Gün Yasası’nın Anayasa Mahkemesi Tarafından iptal edilmesi ile Üniversite Hastaneleri üniversite öğretim üyelerinin özel şirket hastanesine dönüştürülmüştür. Bu hastanelere başvuran kişiler vezneye para yatırmadan herhangi bir öğretim üyesi ile görüşemez. Üniversite Hastaneleri de bu uygulama ile vatandaşlardan özel SHS’nın topladığı kadar para tahsil etmektedir. Bu da üniversite hastanelerinde verilen hizmetin de “bedava” olmadığını göstermektedir.

            Hastanelerin hekimlere kâr payı dağıtması (performans) uygulaması ile muayene, konsültasyon, tetkik, tahlil, görüntüleme, tedavi, girişim ve ameliyatla gibi gereksiz işlem, tedavi ve ameliyatlar olabildiğince artmış daha doğrusu arttırılmıştır. Herkesin zorunlu olarak sigortalı yapılmasının amacı bu şekilde arttırılan sağlık harcamaları için bir finansman kaynağı oluşturulmasıdır. GSS ile herkes zorunlu olarak sigortalı yapıldığı için vatandaşın bu kapalı sistem dışına çıkması mümkün değildir. Herkesin zorunlu sağlık sigortası yapılması uygulaması önce Türkiye’de daha sonra da ABD’de uygulanmıştır. Obamacare (Obamabakımı) olarak isimlendirilen sistem Türkiye’de denenen bir sistemdir. Türkiye’de çok sevilmesine rağmen bu sistem ABD’de önceki sisteme göre daha kötü bulunmuştur. Önceki sistemde gönüllü sigortacılık vardı. Herkes kendi istediğine göre sigorta yaptıyor ve bazı sağlık hizmetlerini kendi kesesinden ödüyordu. ABD halkı bu sistemi Obamacare’e göre daha iyi bulmaktadır. Herkes karşı olduğu halde Donalt Tump’un seçimi kazanmasının nedeni budur. Muhtemelen aynı siyasetle önümüzdeki seçimi de kazanacaktır. Tartışmalar bu noktada yoğunlaşmaktadır.

Türkiye’de durum tam tersidir. Sağlıkta Dönüşüm projesinin AKP’nin oy oranını en azından % 15 arttırdığı söylenmektedir. Trump’un tersine AKP her seferinde bu nedenle seçmenden oy istemektedir.

            Sağlık hizmeti bir fabrika veya işletmeden farklı bir hizmettir. Bir ürün veya mal üretilmez. Buradaki verimlilik market ve AVM’lerin verimliliği gibidir. AVM’lerin verimliği buralara gelen kişi ve bu kişilerin aldığı veya satılan mallarla ölçülür. Ne kadar çok ve pahalı mal satılırsa verimlilik ve kârlılık o kadar fazla olacaktır. SHS’de gereksiz muayene, konsültasyon, tedavi ve girişimler ile bu süreçte kullanılan ilaç, tıbbi malzeme, cihaz, sarf malzemesi, kan ve kan ürünü ve biyomedikal ürünler satılmaktadır. Bu hastanelerin geliri özellikle en pahalı olanlarının olabildiğince fazla satılması ile arttırılır.  Sağlık hizmetinde bir girişim veya tedavinin gerekliliği hekimin ve cerrahın seçimine bağlıdır. Hekimler ve cerrahlar  en pahalı ilaç ve malzemelerin kullanıldığı tedavi ve girişimleri tercih etmektedir. Hastaneler hastaların iyileşmesini değil daima sağlık sorunları ile uğraşmasını, sürekli olarak kendilerinin müşterisi olmalarını ve olabildiğince yoğun bakım tedavisi gibi ciddi geri ödeme alabilecekleri tedavi koşullarını kullanmak istemektedirler.

            Eczaneler için de durum aynıdır. Eczacı eşdeği ucuz olan ilacı değil kâr payı daha yüksek olan pahalı olanı satmayı tercih edecektir. Bu nedenle jeneriği (ucuzu) olan ilaçların orijinal olmadığı veya eczanede bulunmadığı söylenerek hasta pahalı ilaca yönlendirilir.

            Bazıları hekimlerin bu uygulamalara karşı çıkıp çıkmadığını merak ediyor. Dikkatlice incelendiğinde tıbbi ürünlerin satış ve pazarlanması için kullanılan bu sistemde hekim bunları ne kadar fazla kullanır ve kullandırırsa çalıştığı hastane o kadar fazla kazanacak ve buna bağlı olarak kendi kazancı da o oranda artacaktır. Bu sistemde hekimler tıbbi ürün ve uygulamaların pazarlanmasında ve hatta uygulanmasında SHS’nın bir ortağı haline geldikleri için hekimlerin bu sistemem karşı çıkması beklenmemelidir. TTB, tabip odaları ve her görüşten hekimin bu sistemi şu veya bu şekilde savunması şaşırtıcı değildir. Hekimler ayrıca gereksiz muayene, konsültasyon, kontrol muayenesi, tetkik, tahlil, görüntüleme (MR, BT, sintigrafi, PET, anjiografiler gibi), tedavi, girişim, ameliyatları cesur bir şekilde savunmaktadırlar. Kendilerine karşı çıkanları ve eleştirenleri de bilime ve modern tıbba (modern tıp zaten cari uygulanan tıp demektir) karşı çıkmakla suçlamaktadırlar.  

            SÖYLEDİKLERİMİZİN KANITI VAR MI? ACABA HAKSIZ SUÇLAMALARDA MI BULUNUYORUZ?

            Açıkladığım gibi yukarıda yaptığım değerlendirmeyi doğru bulan bir kişi bile çıkmayacaktır. Fakat gerçek nedir? Uyduruyor muyuz?

            SGK’nın sağlık hizmeti satın alım sürecini bizzat Kurum’un yayınladığı belgelerle değerlendirdiğimizde şunları görüyoru:

            SGK’nın sağlık hizmeti satın alım birimi SSK’nın bir devamıdır. SSK’nın Sağlık İşleri Müdürlükleri yasal düzenlemeler ile Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezleri olarak isimlendirilmiştir.

“Sağlık Bakanlığı-SSK Sağlık Hizmetleri Protokolü 20.2.2005 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Bu protokol’ün 10-2 maddesi ile  Faturalandırma Ve Ödeme İşlemleri’nin nasıl olacağı belirtilmiştir. (http://www.ssk.gov.tr/sskdownloads/anasayfa/guncel/250220051.doc)

İhale ile alınan hizmetlerde sözleşmede belirlenen işlerin tam ve uygun olup olmadığını belirlemek için “hak ediş denetimi” yapılarak “ödenecek tutar” belirlenir.

Sağlıkta Dönüşümün bu başlangıç aşamasında SHS’nın düzenlediği hizmet evrakında “vizite kağıdı, sevk belgesi vb. gibi belgelerin yanında, yapılan tedavi ve işlemlerle ilgili hiçbir belgenin talep edilemeyeceği” vurgulanmıştır. (Protokolün 10-2  Maddesi.) Bu gönderilen fatura ve varsa ekindeki belgelerin ve açıklamaların doğru kabul edilerek düzenlenen faturanın ödenmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Daha bu aşamada yapılan tedavi ve işlemlerin belgelenme zorunluğu ortadan kaldırılarak SHS’na verdikleri hizmetleri alabildiğince şişirme hakkı verilmektedir. Hatta SHS’rı bunun için kışkırtılmaktadır.

Bu şekilde yapılan hiçbir işin belgelenemediği, bu nedenle yapılan işlerin abartılabileceği veya faturalama aşamasında şişirilebileceği  ve hatta bu tür şişirmeleri teşvik eden bir yapı  oluşturulmuştur. Bunun anlamı “birisine kredi kartını verip sen istediğin gibi harcamalarını yap, ekstrelerini bana yolla ödeyeyim,” demektir. Sağlık hizmeti satın alımında SGK’nın anlayışında ve uygulamasında bir değişiklik olmamıştır.  

Kurum’a hizmet satan bütün SHS’ları SGK’dan daha fazla geri ödeme alabilmek için  bütün enerjilerini nasıl şişirilmiş fatura veya hizmet belgeleri ve  hizmet senaryoları düzenlenebileceğine yoğunlaşmışlardır. (Dokuz doğuran fatura yolsuzluğu. Bugün Gazetesi. 19 Temmuz 2008)  Kurum yolsuzluğa imkan veren bu ve benzeri düzenlemelerin yanında SSGMM’de SHS’dan gönderilen hizmet evraklarının kesintisiz ödenebilmesine yönelik bir mekanizma kurmuştur.

            15/06/2007 tarihinde yayınlanan BUT (Bütçe Uygulama Tebliği)’nin 21.1. Faturaların düzenlenmesi maddesinin f) fıkrasında: “Fatura eki belgeleri (hasta sevk kağıdı, epikriz, mor ve turuncu reçete kapsamında kan ürünleri küpürleri)” sayılarak “(Bu belgelerin dışında herhangi bir belge talep edilmeyecek ve epikrizler, sadece yatan hasta faturalarına eklenecektir) kuralı tekrarlanmıştır. (Epikriz benim senaryo olarak tanımladığım hastalık hakkında verilen kısa bilgi)

SGK KURUMU NASIL HİZMET SATIN ALMAKTADIR?

1.SGK’na sağlık hizmeti satmak isteyen bir SHS SGK ile bir sözleşme veya protokol imzalar. Bu bir özel hizmet sözleşmesidir.

2.Sözleşmeyi imzalayan SHS SGK’nın belirlediği kurallara göre sağlık hizmeti vereceğini taahhüt eder. Satılacak sağlık hizmetlerinin şartnamesi SGK ile ilgili yasa, Kanun, tüzük, yönetmelik, usul ve esaslar, tebliğ, genelge, yönergelerdir. Fiyatlandırmada da SGK Sağlık Uygulama Tebliği ve ekleri esas alınacaktır. SHS sadece fatura ve fiyatlandırmaları SUT’ne uydurmaktadır. Bu da MEDULA sisteminin getirdiği bir uygulamadır.

3.Hastaların başvurusu ve hizmet belgelerinin düzenlenmesi: Sözleşme imzalayan bütün SHS’ları bir kişi başvurduğudan SUT 1.7 maddesinde belirtildiği gibi Kurum’un MEDULA sisteminde provizyon alarak işlemlere başlayacaktır. Kurum bilgi işlem sistemi tarafından hasta takip numarası/provizyon verilmesi halinde, sunulan sağlık hizmetleri faturalandırılabilecektir.

4. SHS hastalara verdikleri hizmetlere ilişkin faturaları, SUT ve Kurumun ilgili mevzuatına uygun olarak düzenleyerek teslim etmeyi kabul ve taahhüt etmişlerdir.    (Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmetleri Satın Alım Protokolü ve Sosyal Güvenlik Kurumu SKG/Vakıf Üniversiteleri Sağlık Hizmetleri Protokolü-önceki sözleşme ve protokollerin bu konudaki hükümleri benzerdir.  SHS, SUT’ta düzenlediği fatura ve incelemeye esas belgeleri aylık dönemler halinde MEDULA sistemi üzerinden toplu olarak elektronik ortamda Kuruma iletir. (MEDULA sistemine yükler.) Bu açıklamadan anlaşılacağı gibi SHS’ları sadece SUT’de belirtilen kurallara uygun veya bu kurallara göre düzenlenmiş görünmesi şartı ile istediği gibi hizmet belgesi düzenleyebilir. Hiçbir tedavi almayan kişilere her türlü tedavi yapılmış gibi gösterebileceği gibi bir tedaviyi birkaç tedavi veya pahalı başka bir tedavi gibi gösterebilir. Kullanmadığı malzeme ve ilaçları kullanmış gibi fatura düzenleyebilir. Bu durum saptandığında özel SHS için cezai işlemler söz konusu ise de Üniversite Hastaneleri için bir yaptırım yoktur. Özel SHS’ları da uygulanan cezai işlemler için sahte alacak davaları açarak bu paraları tekrar tahsil etmektedir. Bu hizmet alım modeli hastalarda her türlü gereksiz ve zararlı işlemlerin yapılmasına imkân verdiği gibi her türlü yolsuzluk, dolandırıcılık ve hortumculuğa hizmet veren bir sistemdir. Bu model SHS’nı yolsuzluk ve dolandırıcık yapmaları için teşvik eden bir sistemdir.

5. SGK MEDULA sistemine gönderilen her türlü hizmet evrakı ve fatura (hastane, optik, eczane gibi)   sistem tarafından örneklenir ve bunların sadece % 5’i üzerinde ödenecek tutarın belirlenmesi (hak ediş tutarını belirleme) işlemi yapılır. Ödenecek tutar SGK Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinde bulunan fatura komisyonunda görevli hekimler tarafından belirlenir. Belirlenir gibi yapılır. Bu inceleme göstermelik bir incelemedir. Komisyon başkanları, itiraz kurulları ve bu incelemeyi yapacak hekimler beyan edilen tutarın tamamen ödenmesini emniyete almak için    için seçilmiş kişilerdir. Dolayısı ile beyan edilen hizmetlerde ve ürünlerde SUT’da belirtilen kurallara aykırı bir husus görmezler ve beyan edilen tutar bazen çok küçük (% 3-5) kesintiler olsa da tamamen ödenir.  Bir şekilde olabilen bu küçük kesintiler sanki bir ciddi denetim varmış görüntüsü oluşturursa da bu para Kurum aleyhine açılacak “sahte alacak davalaır” ile  Kurum yetkili ve avukatları sayesinde  mahkeme masrafları ile son kuruşuna kadar ödenir. Bu başlangıçta beyan edilen tutarın eksiksiz ödenmesi anlamına gelir. Bu işler MEDULA sisteminde yapıldığı ve sisteme ancak yetki ve şifre ile girilebildiği için sistemin bu işleyişi dışarıdan izlenemez ve bilinemez.

6. Çıkarılan yasa ve mevzuat ile SGK Kurum mevzuatına uygun olmayan hizmetler için yapılan ödemeleri tahsil etme hakkına sahiptir. Bu tamamen sistemi dışarıdan gören bir kişinin sistemin düzgün işlediğine inandırmak için yapılan bir düzenlemedir. Kurum’un Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı müfettişleri ve Sayıştay bu amaçla denetim yapabilir. Kurum müfettişleri yapılan yolsuzluk ve dolandırıcıkların suyu çıktığında veya vatandaşlar Cumhuriyet Savcılıklarına başvurularda bulunduktan sonra devreye girerler. Sayıştay denetimleri de alınan hizmet tutarının ancak milyonda biri oranında hizmet evrakı incelenir. Sayıştay ancak paket dediğimiz tanıya dayalı hizmet alımlarında birkaç örnek üzerinden denetim yapar. Bu da bir örnekleme incelemedir. Buna rağmen hem yersiz ödemeler hem de cezai işlem gerektiren hususlar saptanabilir. Bu kararlar İl Müdürlükleri ve SSGMM’ne gönderilir. SSGMM sözüm ona bu SHS için cezai işlem (para cezası) ve yersiz ödeme tahsilatı işlemlerini yapar. SSGMM, daha sonra açılacak sahte alacak davalarında SHS lehine kusurlar oluşturacak şekilde muvazaalı işlemler yaparlar. Tahsilatlardan hemen sonra SHS hemen faaliyete geçerek“sahte alacak davaları” açar. Sayıştay kararları kesin karar olup yargıya açık olmadığı halde asliye hukuk mahkemeleri bu davaları “alacak davaları” olarak kabul eder ve Sayıştay kararlarını yargılaarak verilen kararları iptal eder. Bu sefer nitelikli dolandırıcılığın mahkeme aşaması başlar.  Amaç cezai işlem ve yersiz ödemeleirn iade edilmesinin sağlanmasıdır. Mahkemeler bu iş için bu konuda uzmanlıkları olmayan bilirkişiler görevlendirerek tahsil edilen paraların iade edilmesi gerektiği konusunda karar verir. Bu kararlar Yargıtay tarafından da onaylanır. Bu süreç sonunda bütün cezai işlem ve yersiz ödeme tahsilatları dolandırıcılığı yapan SHS’na iade edilir.

7. SGK merkezli sağlık hizmeti satım işinde işlerin Dünya Bankası tarafından belirlendiği şekilde sürdürülmesini sağlayan bir “sağlık ve sigortacılık gladyosu” mevcuttur. Bu diğer  gladyodan daha da kuvvetlidir. Gladyo bu sisteme karşı faaliyetleri her yerde ve her kurumda engelleyebilmektedir.   

            Sağlıkta Dönüşüm ile oluşturulan sağlık sistemi sağlıkta savurganlığı arttıran bir yolsuzluk sistemidir. Türkiye’nin içinde bulunduğu durumda bir taraftan tutumluluk ve tasarruf savunulurken diğer taraftan sağlık alanında faaliyet gösteren sülüklere hoş görü gösterilmemelidir.   23 Mayıs 2020