SPİNAL MUSKÜLER ATROFİ NASIL BİR HASTALIKTIR?
SMA olarak bilinen spinal adele atrofisi hastalığı kasları zayıflatan genetik bir hastalıktır. Bu hastalığın iyileştirici bir tedavisi yoktur. SMA için genetik tedavi diye pazarlanan ilaçlar bu hastalığı iyileştirmemektedir ve bozulan geni düzeltmemektedir. Hayat kurtaran bir tedavi söz konusu değildir. Bu tedaviler ile ciddiye bile alınmayacak derecede bazı semptomatik düzelmeler hedeflenmektedir. Bu semptomatik düzelmeler bebeğin boynunu bir kaç saniye daha fazla dik tutabilmesi gibi şeylerdir. Bu sürekli olarak kötüleşen bir hastalık olduğu için bu amaçla üretilen ilaçlar SMA hastalığı olan bebeklerin ömrünü bir saniye bile uzatmamaktadır. SMA 8,000 -10,000 kişide bir kişide görülen nadir bir genetik hastalıktır.
SMA'nın Belirtileri
Tipik semptomlar (belirtiler) şunlardır:
• sarkık veya zayıf kollar ve bacaklar
• hareket sorunları - oturma, emekleme veya yürüme gibi zorluklar
• seğirme veya titreyen kaslar (titreme)
• kemik ve eklem sorunları - alışılmadık şekilde eğimli omurga (skolyoz) gibi
• yutma sorunları
• nefes almada zorluk
SMA, zekâyı etkilemez veya öğrenme güçlüklerine neden olmaz.
SMA Türleri
Farklı yaşlarda başlayan birkaç SMA türü vardır. Bazı türler diğerlerinden daha ciddi sorunlara neden olur.
Ana türler:
• tip 1 - 6 aylıktan küçük bebeklerde gelişir ve en şiddetli tiptir (yenidoğan- Werdnig–Hoffmann hastalığı)
• tip 2 - 7-18 aylık bebeklerde görülür ve tip 1'den daha hafiftir SMA 2 (Ara tip. Dubowitz hastalığı)
• tip 3 - 18 aylıktan sonra gelişir ve çocukları etkileyen en az şiddetli tiptir (genç-Kugelberg–Welander disease
• tip 4 - yetişkinleri etkiler ve genellikle sadece hafif sorunlara neden olur (yetişkin tipi)
Tip 1'li bebekler hayatlarının ilk birkaç yılından sonra nadiren hayatta kalırlar. Tip 2'li çocukların çoğu yetişkinliğe kadar hayatta kalır ve uzun, doyurucu hayatlar yaşayabilir. Tip 3 ve 4 genellikle yaşam beklentisini etkilemez.
SMA'nın semptomları ve ilk ne zaman ortaya çıktıkları, sahip olduğunuz SMA'nın türüne bağlıdır.
SMA için tedaviler: NHS sayfasında diyor ki:
(https://www.nhs.uk/conditions/spinal-muscular-atrophy-sma/ )
Şu anda SMA'yı iyileştirmek mümkün değil, ancak olası yeni tedavileri bulmak için araştırmaların devam ettiği söyleniyor.
Semptomları yönetmek ve SMA hastalarının mümkün olan en iyi yaşam kalitesine sahip olmalarına yardımcı olmak için tedavi ve destekler mevcuttur. (Semptomları hafifletmek için yapılan tedaviler iyileştirici; yani hastalığı veya genetik bozukluğu tamamen ortadan kaldıran tedaviler değildir. Böyle algılanmamalıdır.)
Tedavi şunları içerebilir:
• hareket ve nefes almaya yardımcı olacak egzersizler ve ekipman,
• beslenme tüpleri ve diyet önerileri,
• omurga veya eklemlerle ilgili sorunları tedavi etmek için diş telleri veya ameliyat,
• Değişik destek tedavileri, fizik tedavi vb.
SMA nasıl miras alınır?
Çoğunlukla ebeveynlerinin her ikisinin de bu hastalığa neden olan hatalı bir geni varsa, bir çocuk SMA ile doğabilir.
Herkeste taşıyıcı olarak bilinen SMA geni yoktur. Hatalı gen her 40 ila 60 kişiden 1'i tarafından taşınmaktadır.
SMA testleri
SMA'ya neden olan genetik sorun, ebeveynleri tarafından bir çocuğa aktarılır.
Hamilelik düşünen bir kadın:
• daha önce SMA'lı bir çocuğu varsa.
• Kadın ve erkeğin ailesinde bir SMA’lı bir çocuk varsa
• SMA yönünden genetik bir test yapılması ve böyle bir durum varsa doğumun
sonlandırılması gerekir.
YAŞAM SÜRESİ
Spinal musküler atrofinin mortalite ve / veya morbidite oranları, başlangıç yaşıyla ters orantılıdır. Hastalığın başlangıç yaşı ne kadar erkense ölüm oranı da o kadar yüksektir. SMA tip I hastalarında medyan sağ kalım 7 aydır ve 18 aya kadar ölüm oranı % 95'tir. 2 Mayıs 1919
Yaşam süresi açısından takip edilen 307 hastalık bir grupta
SMA type 1a: ortalama yaşam süresi 9 gün,
SMA type 1b: 7.7 ay, (pahalı ilaçlarla tedavi edilecek olanlar da erkenden ölecektir)
SMA type 1c: 17.0 yıl.
SMA type 2a: %74.2’si 40 yaşına kadar yaşıyor, %61.5’i 60 yaşına kadar yaşıyor.
SMA types 2b, 3 ve 4:60 yaşına kadar normal bir yaşantı sürüyor.
SMA types 1c and 2a: Küçük yaşlardan itibaren mekanik ventilasyon gerektirir.
https://n.neurology.org/content/94/15/e1634
SMA HASTALIĞINDA PİYASAYA SÜRÜLEN İLAÇ TEDAVİLERİ
1. NUSİNERSEN SODİUM (SPINRAZA): Kambric merkezli Biogen şirketinin bir ürünüdür. (©)2016 Biogen. 2016 Aralık ayında ruhsat almıştır.
Spinal Musküler Atrofi hastalığında kullanılması önerilen ilk ilaç “nusinersen sodium” dur.
Bu ilaç için SGK geri ödeme kararı almıştır. Sağlık Uygulama Tebliği’nin “Spinal Müsküler Atrofi Tip-1 hastalığında Nusinersen Sodium kullanım ilkeleri” başlıklı 4.2.49 maddesinde belirtilmiştir. Yani bu gerekçe ile pazarlanan üç ilaçtan birisi zaten Türkiye’de hastalarda serbestçe kullanılmaktadır.
SMA Benimle Yürü Derneği Genel Sekreteri Olcay Korol, SGK verilerine göre, ülkemizde 1300 civarında hasta bulunduğunu ve halihazırda 1000 civarında hasta ilaç tedavisi gördüğü" bilgisini paylaşmıştır. https://www.aa.com.tr/tr/saglik/sma-hastalarinin-evde-alabilecegi-ilk-ilac-icin-sevindiren-gelisme/1984044
Nusinersen Sodium: ABD’de 2016 FDA tarafından ruhsat verilmiştir. Jenerik ilaç ismi: SPINRAZA (nusinersen)’dur. İntratekal –omurilik sıvısına yapılan- enjeksiyonla kullanılır.
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/209531lbl.pdf
UYARILAR:
•Thrombocytopeni ve pıhtılaşma bozuklukları: Kanama komplikasyonlarında artış vardır. Klinik bir çalışmada 56 hastanın 6’sında (%11) önceden trombosit sayımı normal seviyede olan hastaların trombosit seviyeleri normal alt limitin altına düşmüştür.
• Böbrek toksisite. Öldürücü glomerulonefrit görülmüştür. Diğer yan etkileri alt solunum yolu ve üst solunum yolu enfeksiyonu ve kabızlık olarak bildirilmiştir.
• Sanıldığı gibi çok güvenilir ve zararsız bir ilaç değildir.
Etki mekanizması şu şekilde açıklanmıştır:
12.1 Mechanism of Action SPINRAZA is an antisense oligonucleotide (ASO) designed to treat SMA caused by mutations in chromosome 5q that lead to SMN protein deficiency. Using in vitro assays and studies in transgenic animal models of SMA, SPINRAZA was shown to increase exon 7 inclusion in SMN2 messenger ribonucleic acid (mRNA) transcripts and production of full-length SMN protein.
12.2 Pharmacodynamics Autopsy samples from patients (n=3) had higher levels of SMN2 messenger ribonucleic acid (mRNA) containing exon 7 in the thoracic spinal cord compared to untreated SMA infants.
12.1 Etki Mekanizması SPINRAZA, SMN protein eksikliğine yol açan kromozom 5q'deki mutasyonların neden olduğu SMA'yı tedavi etmek için tasarlanmış bir antisens oligonükleotiddir (ASO). SMA'nın transgenik hayvan modellerinde in vitro deneyler ve çalışmalar kullanılarak, SPINRAZA'nın SMN2 haberci ribonükleik asit (mRNA) transkriptlerinde ekson 7'nin dahil edilmesini ve tam uzunlukta SMN proteini üretimini artırdığı gösterilmiştir.
12.2 Farmakodinamik Hastalardan alınan otopsi numuneleri (n = 3), tedavi edilmeyen SMA bebeklerine kıyasla torasik omurilikte ekson 7 içeren daha yüksek SMN2 haberci ribonükleik asit (mRNA) seviyelerine sahipti.
Yukarıda açıklandığı gibi bu ilaç genetik bozukluğu ortadan kaldırmamaktadır veya düzeltmemektedir.
Nusinersen Sodium’un SMA hastalığını tedavi etmemektedir. Bu ilaç tedavi edilen hastalarda torasik omurilikte ekson 7 içeren SMN haberci ribonükleik asit (mRNA) seviyesine sahip olduğunu ve bu etkinin de hastalarda bazı düzelmeler yaptığı iddia edilmektedir.
CHOP INTEND SKALASI (CHOP INTEND for SMA Type I - Score Sheet):
CHOP INTEND CHILDREN’S HOSPITAL of PHILADELPHIA INFANT TEST OF NEUROMUSCULAR DISORDERS
http://columbiasma.org/docs/cme-2010/CHOP%20INTEND%20for%20SMA%20Type%20I%20-%20Score%20Sheet.pdf
Motor Milestone (HINE Section 2): Burada baş kontrolü (3,4,5 dakika), oturabilme (hiç oturamama, 4,6, 7-8, 9 dakika oturabilme), istemli elle kavrama (hiç kavrama yok, kolu kullanıyor, işaret parmağı ve başparmağı kontrol edebiliyor fakat tam kavrama yok), sırtüstü yatarken (tekmeleyemiyor, yatay tekme atabiliyor, ayağını yukarıda tutabiliyor -3, 4-5, 5-6 dakika), ayakta durma (duramıyor, 4,7, 12 dakika ayakta durabiliyor), yürüme (6, 12, 15 dakika) gibi özelliklere göre değerlendiriliyor. İlacın: motor kilometre taşı cevabı.
Burada “Achievement of a motor milestone response= motor kilometre taşı cevabı” gibi bir kavram var: https://www.who.int/toolkits/child-growth-standards/standards/motor-development-milestones ve Reference: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Motor Development Study: Windows of achievement for six gross motor development milestones. Acta Paediatrica Supplement 2006;450:86-95.
Bu çalışmada tedavi uygulanan grupta; destekli-desteksiz yürüme, destekli ve desteksiz ayakta durabilme, el ve dizle emekleme, yardımla yürüme, ayağa kalkabilme ve ayakta yardımsız yürüme gibi yeteneklerde kontrol grubunda bir düzelme olmadığı halde 52 hastanın 21’inde yani % 40’ında bir düzelme sağlanmıştır. Bu ilacın kullanımından beklenen fayda budur. İlaç hastalarda bu açıdan kısmi bir düzelme sağlarken tam bir iyileşme sağlamamıştır. Düzelme başı dik tutabilme, ayakta durabilme veya yardımla yürüme gibi faaliyetlerde saniyeler ile ifade edilen bir süre uzamasından başka bir şey değildir.
FDA sayfasında; Bu ilaç için verilen ruhsatın “Philadelphia Çocuk Hastanesi Nöromüsküler Bozukluklar Bebek Testi (CHOP-INTEND) üzerindeki tedavi etkilerine göre değerlendirildiği ve çoklu karşılaştırmalar istatistiksel kontrolün yapılmadığı ara çözümlemeye dayanıldığı da belirtilmektedir.
SPINRAZA EKONOMİSİ (https://en.wikipedia.org/wiki/Nusinersen )
ABD'deki Nusinersen liste fiyatı, enjeksiyon başına 125.000 ABD Dolar olup, tedavi maliyetini ilk yıl 750.000 ABD Doları ve bundan sonra yıllık 375.000 ABD Doları bulmaktadır. The New York Times'a göre bu, nusinersen'i "dünyanın en pahalı ilaçları arasında" yer almaktadır.
Danimarka’da yetkililer nusinersen'i sadece SMA tip 1'li (genç bebekler) küçük bir grupta kullanılmasını tavsiye ederek fiyatının makul olmaması nedeni ile diğer tüm SMA'lı bebekler için standart bir tedavi olarak kullanılmasını reddettiler.
Norveçli yetkililer, ilacın fiyatı "etik olmayan bir şekilde yüksek" olduğu için Ekim 2017'de bunun finansmanı reddettiyse de 2018'de 18 yaşın altındaki kişiler için onaylamıştır.
İngiltere ve Galler'deki NHS için tedavilerin maliyet etkinliğini tartan Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE), SMA'lı kişilere nusinersen verilmesini önce önermiş, sonra kullanımını yasaklamış ise de daha sonra tekrar önermiştir.
İrlandalı Sağlık Hizmetleri Yöneticisi Şubat 2019'da nusinersen'in finanse edemeyecek kadar pahalı olduğuna karar verdi ve maliyetin ilk yıl hasta başına yaklaşık 600.000 € ve daha sonra yılda 380.000 € olacağını ve tahmini bütçe etkisinin 20 milyon € ' dan fazla olacağını söyledi. Nusinersen, Mayıs 2019 itibarıyla 40'tan fazla ülkede kullanılabilmektedir. Birçok ülkede de ilaç firması ile fiyat müzakereleri devam etmektedir. Bu tedavi birçok ülkede sağlık ve sigorta şirketleri tarafından karşılanmamaktadır.
Nusinersen tedavisi ABD’de sadece bireysel sigorta şirketleri tarafından ödenmektedir.
(https://www.treatsma.uk/treatments/spinraza/spinraza-access-by-country/ )
Türkiyede 20.08.2020 tarihinde Sağlık Uygulama Tebliği eki EK-4/C listesinde kayıtlı olan "Spinraza 12 Mg/5Ml 1 VIAL" isimli ilacın flakon fiyatı 73 bin avroya düşürülmüştür. Hastalarda 0, 14, 28 ve 63'üncü günler olmak üzere 4 doz yükleme dozu şeklinde olacak. İdame dozlar da 4 ayda bir uygulanacaktır. Her doz için 73 bin avro ödenecektir.
https://www.aa.com.tr/tr/saglik/smanin-tedavisinde-kullanilan-ilacin-fiyati-dusuruldu/1947959
Dikkat edilirse ABD imparatorluğuna bağlı küresel sağlık sisteminin ABD merkezli çok uluslu ilaç şirketlerinin kontrolünde olması nedeni ile kolayca ruhsat verilen bu ilaçların ödeme listelerine alınmasında ve belirlenen paraların ödenmesine imkân vermektedir. Direnmeye çalışan ülkeler bile bu baskı karşısında kısa sürede teslim olmakta ve verilen talimatı yerine getirmektedir.
2. RISDIPLAM=EVRYSDI: Roche bağlı bir şirket tarafından geliştirilmiştir. 7 Ağustos 2020 tarihinde FDA’dan Amerika’da piyasaya çıkmak için onay almıştır. SGK SUT’de geri ödeme listesinde yoktur. ABD merkezli FiercePharma.com sitesinde yayınlanan bir haberde: Genentech şirketinin Evrysdi’nin liste fiyatını yıllık en fazla 340.000 dolar olarak belirlediği bildirilmiştir.
Etki mekanizması şu şekilde açıklanmıştır: SMA hastalığı survival motor nöron (SMN) proteininin miktarında azalma sonucu oluşmaktadır. Bu protein SMN1 ve SMN2 genleri tarafından kodlanmaktadır. SMA, aktif olmayan protein şeklinin kodlanmasında SMN1 mutasyonu ile meydana gelmektedir. Daha az miktarda SMN yapan SMN2 geninin aktivitesi hastalığın şiddetini belirleme eğilimindedir. SMN2’nin mesenger RNA’ya eklenmesini yapan bileşik pyridazine türevleri, in vivo işlev gören SMN proteinlerinin iki kat artması ile sonuçlanacaktır.
Tedavinin etkisi şu şekilde belirlenmiştir: çalışmaya 41 kişi alınmıştır. İlacın etkinliği desteksiz en az beş saniye oturabilme becerisi esas alınarak tanımlanmıştır. 12 aylık tedaviden sonra katılımcıların % 29'u beş saniyeden fazla kendi başına oturabilmiştir. 23 ay veya daha uzun süren tedaviden sonra, hastaların % 81'ininin sürekli mekanik ventilasyon yapılmadan yaşıyabildiği belirtilmiştir. Çalışma, plasebo (inaktif tedavi) alan çocuklarla doğrudan bir karşılaştırma yapılmamıştır. Yani bu sonuçlar tek taraflı yanıltıcı açıklamadır.
Daha sonra yapılan SMA çalışması; 2 ila 25 yaşları arasında 180 katılımcının katıldığı hastalığın daha az şiddetli şekillerini içeren randomize kontrollü bir çalışmasıdır. 12 ay boyunca risdiplam ile tedavi edilen katılımcılar, plasebo verilen katılımcılara mukayese edilmiş ve bunların motor işlevlerinde iyileşme saptandığı ifade edilmiştir.
MFM-32 ile yapılan ölçüm sonuçlarına göre (MFM, motor işlem ölçümü, nöromusküler hastalığı olan bir kişide motor işlev yeteneğinin ölçülmesinde kullanılan nicel bir skaladır.)
evrysdi/types-2-3-sma-study sonuçları
https://www.evrysdi.com/about-evrysdi/types-2-3-sma-study-results.html
12 ay süre ile Evrysdi kullanan yenidoğanların %41’i 5 saniye kadar desteksiz oturabiliyor. (17 yenidoğandan 7’sinde)
https://www.evrysdi.com/about-evrysdi/type-1-sma-study-results.html
Yıllık gelişme sonuçları şu şekildedir:
Bebeklerin % 59'u (10/17) en az 5 saniye desteksiz oturabilirken, bu oran tedavi almayanlarda oran % 41'dir.
Bebeklerin % 65'i (11/17) başını dik tutma kontrolüne sahipken, tedavi almayanlarda bu oran bir yılda% % 53’dür.
Bebeklerin % 29'u (5/17) yan dönebiliyorken, tedavi almayanlarda bu oran % % 12’dir.
Bebeklerin% 30'u (5/17), destek ağırlığında veya destekle durabiliyorken, tedavi almayanlarda bu oran % 6 bulunmuştur.
Bebeklerin% 71'i (12/17) Children's Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders puanı * % 71 iken, tedavi almayanlarda bu oran % 59 bulunmuştur.
(*) Filadelfiya çocuk hastanesi yenidoğan nöromusküler hastalık oranı.
Kayıt sırasında, bebeklerin yaş median (ortanca) yaşı 6,3'tür ve 2 yıllık analiz sırasında en küçük bebek 28,4 ay ve en büyüğü 45,1 aylıktır.
Tedavide başarı olarak pazarlanan etkilerin başı birkaç saniye daha uzun tutabilme, desteksiz oturabilme, yan dönebilme gibi faaliyetlerle ilgili önemsiz etkilerdir. Silikon bir boyunlukla bebekler başlarını sürekli dik tutabilirler. Daha ucuz bir yöntemdir.
3. ONASEMNOGENE ABEPARVOVEC- ZIOI=ZOLGENSMA:
Zolgensma için FDA 24 Mayıs 2019’da ruhsat vermiştir.
SMA'da gen terapisi, bir viral vektör kullanarak hücre çekirdeğine özel olarak hazırlanmış nükleotid dizisini (bir SMN1 transgeni) ekleyerek SMN1 gen işlevini eski haline getirmeyi amaçlar; scAAV-9 ve scAAV-10, araştırılan birincil viral vektörlerdir.
İlaç etkileri tanımlanırken yukarıda olduğu gibi ne anlama geldiği kimse tarafından bilinmeyen ve anlaşılamayacak olan karmaşık ifadeler kullanılmaktadır. Bu da ilaç firmalarının nelere kadir olduğu gibi bir anlayışı desteklemektedir. Tabii bunlar sadece bir yalan ve balondur.
İlaç için yapılan hayvan deneylerinde FDA’nın Novartis'in ilişkin verilerinde tahrif yapmasına izin verdiği iddia edilmiştir.
FDA, bu iddiayı doğrulayarak üretim sürecinde kullanılan ürün test verilerinin tahrifatı konusunu dikkatlice değerlendirildiğini ve yakın zamanda tamamlanmış bir incelemeden elde edilen bilgilerin kapsamlı bir değerlendirmesini yaptıklarını belirtmiştir. FDA, AveXis'in, FDA ürünü onaylamadan önce BLA'larında (biologics license application) yanlışlıklara neden olan veri tahrifatı sorunundan haberdar olduğunu, ancak ürün onaylanıncaya kadar FDA'yı bilgilendirmediğini kabul etmekle birlikte, neticede bu ürün için ruhsat vermiştir. FDA’nın bu gibi sahte ilaç tedavileri için ciddi bir inceleme yapmadan ve sorgulamadan onay verdiğininin anlaşılması gerekir. FDA zaten bu ilaç şirketlerinin denetiminde olan bir kuruluştur. Şirket atık suları şişeleyip bir ilaç ismi uydurarak pazarlasa bile FDA’dan kolayca onay alabilecektir.
FDA 6 Ağustos 2019’da bir açıklama yaparak, hekimlerin ve hastalar tüm biyolojik ürünlerde olduğu gibi ürünün yararlarını ve risklerini de bilmesi gerektiğini kabul ederek, Zolgensma'nın akut ciddi karaciğer hasarı yapabileceğini kabul etmiş ve ilaç prospektüsüne bu konuda bir kara kutu uyarısı eklenmiştir.
https://www.fiercepharma.com/pharma/fda-lets-novartis-off-hook-zolgensma-data-manipulation
Firma, Zolgensma’nın tam bir iyileşme olmadığını ve tedaviden önce SMA'nın tedaviden önce yaptığı hasarı tersine çeviremediğini belirtmektedir. Çocuğun yutma güçlüğü, nefes almada güçlük veya kas güçsüzlüğünü gibi şimdi veya gelecekte SMA belirti ve semptomlarını göstermeye devam edebileceğini belirtmektedir.
ZOLGENSMA is not a cure and cannot reverse damage already caused by SMA before treatment. Your child may continue to show signs and symptoms of SMA now or in the future. These may include difficulty swallowing, difficulty breathing, or muscle weakness.
https://www.zolgensma.com/pdf/sma-after-treatment.pdf
Firma Zolgensma tedavisinin ilerlemiş SMA hastalarında değerlendirilmediğini bildirmektedir.
Zolgensma kara kuru uyarısı:
  |
Zolgensma’nın SMA hastalarındaki uzun süreli etkileri henüz gözlenmemiştir. Sonuçların nasıl olacağı bilinmemektedir. ZOLGENSMA EKONOMİSİ Fiyatı: 2.1 millyon $ Zolgensma İsrail, Katar, Japonya, Brezilya ve Avustralya’da sigorta geri ödeme listelerine alınmıştır. ABD özel sağlık sigortası Aetna aşağıdaki koşullarda tedavi için geri ödeme yapmıyor 1. Bebeğin motor neuron 1 (SMN1) geninde bi-allelic mutasyonu yoksa 2. 2 yaşından büyükse, 3. İleri SMA hastalığı varsa (taraflarda tam paralizi, invaziv solunum desteği (trakeostomi); ve 14 gün veya daha fazla, günde 16 saatten fazla solumun desteği alanlar) uygulanıyorsa, 4. Anti-adeno-ilişkin virus 9 (AAV9) antikor titresi 1:50 veya daha az ise…. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/900_999/0953.html |
https://www.nytimes.com/2019/05/24/health/zolgensma-gene-therapy-drug.html
SONUÇ
Günümüzde sağlık sistemi tıp karteli olarak bilinen merkezinde ABD’nin bulunduğu çok uluslu ilaç ve tıbbi malzeme firmalarının ürünlerinin serbestçe, firmaların belirlediği fiyatlarla ve olabildiğince fazla miktarda kişiye satılması (tedavi ediliyor diyerek kullandırılması) için düzenlenmiş olup bu amaca göre çalışmaktadır. Günümüzde hastalık sayılarınde düzenli bir artış yoktur. Bilinen gerçek hastalıkların çoğunun sanıldığının aksine iyileştirici bir tedavi yöntemi ve ilacı mevcut değildir. Bunların tanı yöntemleri mevcut olsa da oluşum mekanizmaları da çok iyi bilinmemektedir ve belirlenememiştir. Durum böyle olduğu halde ilaç ve tıbbi malzeme firmaları her gün tedavisi mümkün olmayan hastalıklar için birçok yeni ilaç/ürün üretmekte, bu ürünler için FDA’dan ruhsat almakta, bu ilaçlar hemen ölümcül bir hastalığı iyileştiren mucize tedaviler olarak piyasaya sürülmekte ve pazarlanmaktadır. Çok hayati ve yaşam kurtarıcı ilaçlar olarak piyasaya sürülen bu ilaçlarla yapılan tedaviler gerçekte hiçbir iyileşme yapmadıkları gibi, kısa ve uzun vadede neden oldukları komplikasyon ve ölümler nedeni ile hastalara zarar da vermektedir. Reklam ve tanıtım kampanyalarına katılanlar bu ilaçların yol açtığı sağlık sorunları üzerinde durmamaktadır.
Kalıtımla geçen SMA hastalığı da tedavisi mümkün olmayan bir genetik hastalıktır. Uzaya gidip gelindiğinde veya sezaryenle yapılan doğumlarda kişilerin DNA’larında bazı değişiklikler olduğu kanıtlanmış ise de genetik hastalıklarda bir kişinin bozuk genlerini düzelten bir genetik tedavi yoktur.
Uluslararası büyük ilaç firmaları kâr amacı ile çalışan ticari kuruluşlardır. Tek amaçları para kazanmak olduğu için bunlar daha sonra da gerçekte hiçbir hastalığı iyileştirmeyen birçok tedavileri mucize tedaviler olarak geliştirip piyasaya süreceklerdir.
Dünya Bankası tarafından Türkiye’de de uygulanan Sağlıkta Dönüşüm Projesi ile Türkiye’de de tıp kartelinin çıkarlarına uygun bir sağlık sistemi kurulmuştur. ABD ve AB ile yapılan bağımlılık anlaşmaları, patent ve fikri mülkiyet anlaşmaları sonucunda kartelin ilaç firmaları istedikleri ilacı Türkiye piyasasına sokabilmekte ve bu ilacı kendi belirledikleri fiyatlardan satabilmektedirler. Türk devleti imzaladığı anlaşmalar nedeni ile bu uygulamaları reddedemez. Fahiş fiyatları nedeni ile bu ilaçların Türkiye’de satılması ve Pazar bulması mümkün değildir. İlaçların serbestçe satılabilmesi ve bedelinin tahsil edilebilmesi için ilaçların SGK SUT (Sağlık Uygulama Tebliği)’nde geri ödeme listesine alınması suretiyle kullanılmasının sağlanması gerekirdi.
İlaçların SGK SUT’ne alınabilmesi için ciddi bir pazarlama ve propaganda faaliyetine başlanmıştır. Basında SMA hastalarının ölüme terk edildiği, hastalığı tedavi eden ilaçların devlet tarafından bedelinin karşılanmadığı, bu ilaçların SGK ödeme listesine alınması gerektiği konusunda ciddi bir propaganda atağı başlanmıştır. Bu ilaçların çoğu Dünya’nın birçok ülkesinde geri ödeme listesinde değildir. ABD’de dahi bazı ilaçların bedeli sadece sigorta poliçesinde ödeme maddesi bulunan özel sağlık sigortaları tarafından karşılanmaktadır.
Türkiye’nin sağlık sistemini değiştiren parti AKP olup, mecliste olan ve olmayan bütün siyasi partiler bu değişikliğe destek vermiş ve savunmuştur. Bunlar da bu dönüşümün suç ortaklarıdır. Türkiye’de özellikle muhalefet partileri ve muhalif basın mensupları ve gazeteciler AKP’nin SMA hastaları için üretilen bu sahte ilaçların kullanılmasına izin vermediğini iddia ederek –yukarıda belirttiğim gibi tıp kartelini bir tanesini hemen listeye sorunsuzla ekletebilmiş ve bu gereksiz ticari ürünün satılmasını sağlamıştır- diğer ilaçların da SUT’ne alınarak SGK tarafından bir dolandırıcılık mekanizması ile birçok hastada kullandırılmasına imkân verecek düzenlemelerin yapılması için baskı yapmaktadır. Şüphesiz ki Dünya Bankası tarafından kurulan ve yönetilen sağlık sistemininin Türkiye’de hâkim bir sistem olmasını sağlayan AKP bu muvazaalı muhalefet partilerinden daha fazla bu sisteme bağlıdır ve onun emrindedir.
Nitekim şu anda, FDA tarafından onay verilen 18 gen tedavisi ilacı vardır. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/cellular-gene-therapy-products/approved-cellular-and-gene-therapy-products
SMA hastalığı ve bu hastalarının tedavileri için üretilen ilaçları incelediğimiz zaman: bu ilaçların temel özelliğinin:
Şimdiye kadar piyasada satılan en pahalı ilaçlar oldukları görülecektir. Bu bir “sağlık emperyalizmidir.” Yap-işlet-devret projelerinin sağlık alanında uygulamasıdır.
SMA hastalığının tedavisinde kullanılan ilaçların fiyatları
SMA ilacı |
Tedavi bedeli |
Nusinersen Sodium (SPINRAZA) 7,8650x125 000= 983125 TL 10.12.2020 9,5150x 438 000= 4 167 570 TL Tek doz: 9,5150x73 000=694 595 TL SUT: 4.2.49 – Spinal Musküler Atrofi Hastalığında nusinersen sodium kullanım ilkeleri;
|
125.000 ABD Doları (enjeksiyon başına) Türkiye’de 73 000 avro. İlk dört doz: 292 000 € + 6. ve10. ayların tedavisi: 146 000. Son iki ay hariç yıllık= 438 000 € = 4 167 570 TL TL./yıl |
RISDIPLAM=EVRYSDI 7,8650x340 000=3 235 100 TL |
yıllık en fazla 340.000 dolar |
ONASEMNOGENE ABEPARVOVEC- ZIOI=ZOLGENSMA 7.8650x2100000=16 5165 00 TL |
2.1 milyon dolar |
TL fiyatları yazının yazıldığı dönemdeki döviz kurlarına göre hesaplanan fiyatlardır.
SMA hastalığının genetik bir hastalıktır. Bir insanın genlerde mevcut olan mutasyon bozukluklarını düzelten bir tedavi şekli yoktur. Bu ilaçlarla yapılan hiçbir tedavi kişideki genetik bozukluğu ortadan kaldırmamaktadır. Bu hastalık açısından yapılabilecek tek mantıklı uygulama: Anne ve babanın ailesinde SMA hastaları varsa doğacak bebeğin SMA hastası olup olmayacağını belirlemek için genetik test yapılmasıdır.
SMA ilaçlarının ruhsatlandırılmasında da ilacın etki şeklinden çok ilaç kullanılan hastalarda yürüyebilme, ayakta durabilme, yatakta yan dönebilme gibi becerilerde gelişme oranları temel alınmıştır. Gerçekte iyileştirici bir tedavisi bulunmayan psikiyatrik, nörolojik ve romatizmal birçok ilaç ve statin ilaçları için de böyle bir uyduruk etki mekanizması tanımlanarak ilaç ruhsatı verilmektedir..
Uygulanan her üç ilaç tedavisi kesin iyileşme yapan bir tedavi değildir. Bu tedaviler palyatif (hastalığın belirtilerini hafifleten, geçici) tedavilerdir. Tedaviler ile bazı iyileşmeler sağlanmış olsa da tedavi gören bebekler hastalığın bütün belirtilerinden kurtulmamaktadır. Bebeğin başını tutabilmesi, ayakta durabilmesi, yürümesi gibi iyileşme özellikleri palyatif destekler ilaç olmadan başka yöntemlerle de sağlanabilir. Bu tedavilerde yüzde yüz bir iyi sonuç elde edilememektedir.
Türkiye’de basın bu hastalığın ölümcül bir hastalık olduğunu iddia ederek yurt dışındaki tedavilerin uygulanması ile hastaların yaşamının kurtulacağını iddia etmişlerdir. Bizzat ilaç firmalarının ve FDA’nın bu ilaçlarla ilgili açıklamalarında bu ilaçların Türkiye’ki basın, Uğur Dündar ve Melih Aşık gibi köşe yazarlarının iddia
ettiği gibi yaşam kurtaran bu kişilerin uzun süre yaşamasını sağlayan ilaçlar olmadığı belirtilmektedir. Hatta firmalar tedaviden önce oluşan komplikasyonları tedavi ile düzeltilemeyeceğini özellikle belirtmişlerdir.
Bu ilaçların başarıları bebeklerin ayakta durma, başını dik tutabilme, yattığı yerde dönebilme, mekanik ventilasyon desteğinde azalma, apalama, yürüyebilme sürelerindeki artışlar olarak belirtilmektedir. Bu konudaki düzelmeler her ne kadar başarılı bir palyasyon kabul edilseler bile bazı protez ve ortezlerle bu tür özellikler kazandırılabilir.
Tedavi ile elde edilen sonuçlar değerlendirildiğinde tedavi ile elde edilen sonuçların hastalığın tedavi maliyetlerine değecek tedaviler olmadığı görülmektedir.
FDA’nın Novalgin gibi bir ilacı trombositopeni yaptığı için yasakladığı göz önüne alındığında Trombositopeni ve pıhtılaşma bozuklukları yapan ve böbrek için toksik bir ilaç olan Nusinersen Sodium (Spinraza) gibi bir ilaç için nasıl ruhsat verildiği düşündürücüdür. (Novalgin’e bağlı böyle bir etki bildirilmemiş ve yayınlanmamıştır. Sadece ilacın satışını engellemek ve ABD’de ruhsat vermemek için uydurulmuş bir yan etkidiri.)
İyileştirici bir tedavisi bulunmayan gereksiz, yararsız ve pahalı herhangi bir ilacın satış kampanyalarının ardında daima bu ilacı üreten firmalar vardır. Nitekim Türkiye’de de bu tür hastaların bulunması ve bu hastaların tedavileri üzerindne ilacın propagandasını yapan ve bu tür ilaçların SGK geri ödeme listesine alınması için faaliyet gösteren SMA BENİMLE YÜRÜ DERNEĞİ vardır. Derneğin ağ adresi:
https://smabenimleyuru.org.tr/
SMA ilaçlarının satışı ve pazarlanması ticari bir faaliyet olduğu için bu konuda haber yapan basın kuruluşlarının ve meşhur gazetecilerin bu tanıtım faaliyetine parasız destek verdiklerini düşünmek mümkün değildir. Hemofilide kullanılan Faktör 8 ilaçlarında olduğu gibi bu gibi pazarlama faaliyetlerine katılan hasta ve hasta yakınları da ilaç firmaları ile parasal ilişkiler içine girmektedir. Örnek: Satış Fiyatı:1466.24 TL olan FACTANE FAKTOR VIII 500 IU 10 ML 1 FLAKON; ADVATE 1000 IU/5 ml, 3371.12 TL; BERIATE 1000 IU, 1,820.61TL; FANHDI 1000 IU, 2230.02 TL; HAEMOCTIN SDH 500 IU 10 ml, 1042.25 TL; HEMOFIL M 1000 IU, 2316.51 TL gibi ilaçlar veya Gaucher hastalığının tedavisinde kullanılan ilaçlar gibi.
SMA ilaçları için bir ödeme yapılması düşünüyorsa, ABD’de olduğu gibi bu tür hastalıklar için kişilerin özel sigorta yaptırması ve bu hastalıkları sigorta sözleşmesine eklettirmesi gerekir. SMA hastalığı neticede bir kaza sonucu ortaya çıkan hayatı tehlikeye sokan bir hastalık değildir. Yapılan pahalı tedaviler ile bu hastaların iyileşmesi ve daha fazla yaşaması konusunda kayda değer bir kazanım elde edilemeyeceği konusunda halkın bilgilendirilmesi gerekir. Bu SMA kampanyalarının arkasında çok uluslu ilaç şirketlerinin olduğu birçok siyasi kişi, bürokrat, aydın veyazarın katıldığı BİR NİTELİKLİ DOLANDIRICILIK FAALİYETİ olduğu halka sürekli olarak anlatılmalı ve hatırlatılmalıdır. Dürüst insanlar bu pis dolandırıcılık faaliyetinin içinde olamaz. Bu ahlaksız bir ticari faaliyettir. Bu işin arkasındaki ilaç firmaları sadece tek dozdan elde edebilecekleri para ile birçok kişiyi satın alabilir. 10.12.2020
Dr. Uğur YILMAZ
TÜRKİYE’DE SMA İLAÇLARININ ÖDENMESİ YASAKLANMIŞ MIDIR?
SMA İLAÇLARINDAN BİRİSİ OLAN Nusinersen Sodium (SPINRAZA) SGK SUT’NE EKLENMİŞ VE BU SAHTE TEDAVİ BEDELLERİ DE SGK TARAFINDAN KARŞILANMAKTADIR. BUNUN GİBİ İYİLEŞTİRİCİ HİÇBİR ETKİSİ OLMAYAN DİĞER İKİ İLACIN DA SUT’NE ALINMASI İÇİN TÜRKİYE’DE İLAÇ PAZARLAMACILIĞI YAPAN YAZARLAR, SİYASİ PARTİLER VE BELEDİYE BAŞKANLARI BU PAZARLAMACILIĞA ARACILIK ETMEKTEDİR. ANKARA BELEDİYE BAŞKANI BU TÜR KAMPANYARA PARA DESTEĞİNDE BULUNARAK KAMPANYALARI BİZZAT YÜRÜTMEKTEDİR.
Bir ilacın SUT’de bulunması demek bu ilacın serbestçe kullanılıp reçete edilebileceğive satılabileceği, bedelinin de SGK tarafından karşılanacağı anlamındadır.
SMA TEDAVİSİ İÇİN SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNİN 4.2.49 MADDESİ
Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin tamamının sağlanması halinde Kurumca bedeli karşılanır.
a) Genetik (5qSMA; homozigot gen delesyonu veya homozigot gen mutasyonu veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun gösterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA Tip-1 tanısı konmuş ve birisi çocuk nörolojisi uzmanı olmak üzere 3 uzman hekimden oluşan konsey kararına istinaden yurt dışı ilaç kullanım başvurusu yapılarak “Sağlık Bakanlığı-Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaçların Kişisel Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonu” tarafından verilecek “İlaç Kullanım Onayı” bulunmalıdır.
b) Klinik belirti ve bulgular, SMA Tip-1 ile uyumlu olarak ≤ 6 ay (180 gün) iken başlamış olmalıdır.
c) Bu maddenin 3 üncü fıkrasının (a) ve (b) bentlerinde belirtilen kriterlere uyan hastalarda invaziv/non invaziv mekanik solunum desteği ihtiyacı olup olmadığına bakılmaksızın tedaviye başlanır. İlk 4 doz ilaç kullanımı başlangıç tedavisi olarak kabul edilir ve ilk 4 doz ilaç kullanımı sürecinde SMA’dan kaynaklı invaziv mekanik solunum desteği ihtiyacı ve süreleri değerlendirmelerde dikkate alınmaz. 5 inci ve takip eden dozlar idame tedavilerdir.
ç) Sağlık Bakanlığınca hastaların klinik değerlendirmelerini yapmak üzere değerlendirme ekipleri oluşturulur, değerlendirme kriterleri ve hasta takiplerinin yapılacağı merkezler belirlenir. Hastaların klinik değerlendirmeleri belirlenen kriterler çerçevesinde ve periyotta bu merkezlerdeki sorumlu hekimler ve değerlendirme ekiplerince yapılır. Hastaların klinik değerlendirmelerinde Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) veya Hammersmith Functional Motor Scale Expanded (HFMSE) veyaThe Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders (CHOP INTEND) adı verilen nörolojik ve motor skalalar kullanılır. Değerlendirme sonrası raporlar, “Sağlık Bakanlığı-Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaçların Kişisel Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonu” na sunulur. Tedaviyi sonlandırma veya tedaviye devam etmeye dair nihai karar bu komisyon tarafından verilir.
(Ek: RG- 01/02/2019- 30673/ 8-c md. Yürürlük: 09/02/2019)
4.2.49.B – Spinal Musküler Atrofi Tip-2 (SMA Tip-2) ve Spinal Musküler Atrofi Tip-3 (SMA Tip-3) hastalığında;
(1) Hastalarda aşağıda yer alan kriterlerin tamamının sağlanması halinde Kurumca bedeli karşılanır.
a) Genetik (5qSMA; homozigot gen delesyonu veya homozigot gen mutasyonu veya bileşik heterozigot gen mutasyonu olan ve SMN2 kopya sayısının en az 2 olduğunun gösterilmesi kaydıyla) ve klinik olarak SMA Tip-2 veya SMA Tip-3 tanısı konmuş ve (Ek: RG- 04/09/2019- 30878/ 39-a md. Yürürlük: 12/09/2019) Kurumca belirlenen üçüncü basamak sağlık kurumlarında en az birisi çocuk nörolojisi/nöroloji uzmanı ve ortopedi ve travmatoloji veya beyin ve sinir cerrahisi uzmanı olmak üzere 3 uzman hekimden oluşan sağlık kurulu raporuna istinaden yurt dışı ilaç kullanım başvurusu yapılarak “Sağlık Bakanlığı-Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaçların Kişisel Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonu” tarafından verilecek “İlaç Kullanım Onayı” bulunmalıdır.
b) Klinik belirti ve bulgular, SMA Tip-2 veya SMA Tip-3 ile uyumlu olarak ≥ 6 ay (180 gün) iken başlamış olmalıdır.
c) İnvaziv/non invaziv mekanik solunum desteği ihtiyacı olmayan ve normal yutma refleksine sahip ve oral beslenebilen hastalarda tedaviye başlanır.
ç) Lomber ponksiyon prosedürleri, BOS sirkülasyonu veya güvenlilik değerlendirmelerini engelleyebilecek bir beyin veya spinal kord hastalığı veya öyküsü olmamalıdır.
d) BOS drenajı için implante edilmiş bir şant veya implante edilmiş bir BOS kateteri bulunmaması gerekmektedir.
e) Bakteriyel menenjit veya viral ensefalit hastalığı veya öyküsü olmamalıdır.
f) Hipoksik iskemik ensefalopati tanısı almamış olmalı ve hipoksik doğuma bağlı nörolojik sekelleri bulunmamalıdır.
g) Lomber ponksiyon uygulanmasına engel bir durum olmadığının “İlaç Kullanım Onayı”nda belirtilmiş olması gerekmektedir.
ğ) Hastaların klinik değerlendirmelerinde Hammersmith Functional Motor Scale Expanded (HFMSE) veya La Mesure de Fonction Motrice (MFM) adı verilen nörolojik ve motor skalalar kullanılır. Tedaviye başlamadan önce HFMSE veya MFM skoru tespit edilmiş ve raporda belirtilmiş olmalıdır.
(2) “Nusinersen Sodium” pozolojisi SMA Tip-2 veya SMA Tip-3 hastalarında 1, 29, 85 ve 274 üncü günler olmak üzere 4 doz yükleme dozu şeklindedir. İlk 4 doz için tek sağlık kurulu raporuna istinaden “Sağlık Bakanlığı-Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaçların Kişisel Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonu” tarafından verilecek “İlaç Kullanım Onayı” ile (Ek: RG- 04/09/2019- 30878/ 39-b md. Yürürlük: 12/09/2019) Kurumca belirlenen üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında çocuk nörolojisi/nöroloji uzman hekimi tarafından her bir uygulama için ayrı ayrı reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır.
(3) Yükleme dozu sonrası 15 inci ayda yapılacak değerlendirmelerde; tedaviler sırasında ilaç başlama kriterlerine uymayan klinik bulguları gelişen veya HFMSE/MFM skorunda başlangıç değerine göre en az 3 (üç) puan artış olmayan hastalarda tedaviye son verilir.
(4) Değerlendirme sonucunda idame tedavilere uygun olduğu tespit edilen hastalarda sonraki uygulamalar her 4 ayda 1 uygulama şeklindedir. İdame tedavilerin, her bir uygulama için ayrı ayrı “İlaç Kullanım Onayı” ve (Ek: RG- 04/09/2019- 30878/ 39-c md. Yürürlük: 12/09/2019) Kurumca belirlenen üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında çocuk nörolojisi/nöroloji uzman hekimi tarafından düzenlenmiş reçete bulunması halinde bedelleri Kurumca karşılanır.
(Ek: RG- 04/02/2018- 30322/ 18 md. Yürürlük: 15/02/2018)
25.03.2024 tarihinde dolar kuru: 32,1533 Türk Lirası)
Nusinersen Sodium (SPINRAZA)
5 ML TEK DOZ FİYATI: $145 219.05 $ ABD Doları (intratekal enjeksiyon başına)X32,1533 => 4.669.271,680365 TL (29.8.2024'te:5.383.270,18 TL
İlk dört dozun fiyatı: 18.677.086,72146 TL. (29.8.2024'de 21.533.080,734 TL) İlaç tedavisi daha sonraki yıllarda da devam ediyor. Bu ilaç SUT'ne eklenmiştir ve SMA'lı hastaların tedavisinde bedeli SGK tarafından ödenmektedir. Bu tür ilaçların hepsi SUT’den çıkarılmalıdır.
RISDIPLAM=EVRYSDI TEK DOZ FİYATI: 340 000 $ X32,1533 = TL OLARAK MALİYETİ: 10.932.122 (29.8.2024'te:11.583.800 TL
ONASEMNOGENE ABEPARVOVEC- ZIOI=ZOLGENSMA
TEK DOZ FİYATI: 2 100 000 X32,1533 TL= TEK DOZ FİYATI: 67.521.930 TL (29.8.2024'te: 2.300.472.155,1 TL)
